Papeles del Psicólogo, 2000. Vol. (77).

Teresa Salvador-Llivina

Directora del Centro de Estudios sobre Promoción de la Salud (CEPS)

Este artículo presenta una breve revisión sobre cómo han evolucionado las intervenciones para la prevención del abuso de drogas en España, desde sus frágiles inicios a finales de los años 70 hasta hoy. El presente análisis considera que los sensibles avances alcanzados durante los últimos 20 años, se asientan en cuatro pilares básicos. En primer lugar se ha conseguido una progresiva implicación institucional en el ámbito preventivo, tanto por parte de las distintas administraciones públicas como por parte de la sociedad civil. En segundo lugar los equipos de profesionales dedicados al desarrollo de intervenciones preventivas han conseguido acumular un importante bagaje práctico. Se ha conseguido además, un grado suficiente de consenso sobre los objetivos de la prevención entre planificadores, profesionales e investigadores. Finalmente, se ha incrementado la disponibilidad de información basada en la evidencia, procedente de estudios epidemiológicos, estudios sociales prospectivos, experimentos en neurociencias, y diseños experimentales sobre la eficacia de distintas intervenciones para el cambio de comportamientos y de actitudes relacionadas con las drogas. A partir de los avances conseguidos, se plantea la necesidad de seguir avanzando en aspectos de calidad, eficacia y eficiencia.

Desde que a finales de los años 60 el consumo de drogas ilegales experimentara un sensible incremento en diversos países industrializados, distintos enfoques y estrategias dirigidos a la modificación de la demanda de drogas, comenzaron a generalizarse en algunos de estos países. En general dichas iniciativas nacieron impulsadas por la alarma social que los nuevos consumos generaban y se articularon más bien sobre la base de planteamientos ideológicos o intuitivos que a partir de alguna evidencia sobre adecuación y efectividad.

Nuestro país no queda al margen de esta realidad. Durante los años 70, la creciente preocupación social por el tema de las drogodependencias, lleva a la eclosión espontánea de intervenciones aisladas, puntuales y en su mayor parte individuales, que pretendían aportar soluciones mecanicistas al problema de las drogodependencias, al considerarlo como una realidad descontextualizada y negativa en sí misma y como tal, fácil de modificar.

A finales de los 70 y principios de los 80, empiezan a surgir sin embargo algunas experiencias "institucionales", también aisladas, pero con una explícita intención de plantear racionalmente programas de prevención teniendo en cuenta el conocimiento previo de la realidad en la que se pretende intervenir, la definición de prioridades, la delimitación de unos objetivos más o menos amplios y difusos, y la mención a la necesidad de prever algún tipo de evaluación.

La mayor parte de estas iniciativas "institucionales" parten de administraciones municipales o autonómicas que en su mayoría disponen ya de algún tipo de recurso asistencial para alcoholismo y otras toxicomanías. Por citar solo algunos ejemplos documentados, se describe, durante estos años, la creación de actividades o equipos preventivos en diversas áreas del Ayuntamiento de Barcelona, algunos Centros Municipales de Madrid y su cinturón industrial, el Servicio de Alcoholismo y Toxicomanías de Navarra, el Centro Coordinador de Drogodependencias del Gobierno Vasco, y el Grupo de Trabajo sobre Drogodependencias de la Generalitat de Catalunya. Al mismo tiempo a nivel nacional, se inicia el debate sobre la importancia de la prevención con la creación de la Comisión Interministerial para el estudio de los problemas derivados del consumo de drogas, y se realiza por primera vez una tímida campaña preventiva sobre alcoholismo patrocinada por el entonces denominado Ministerio de Sanidad y Seguridad Social.

Paralelamente, el tema de la prevención empieza a presentarse y a debatirse en los foros de drogodependencias: jornadas, congresos, simposios, mesas redondas, cursos y encuentros de diversa índole que se organizan bajo el patrocinio de ONGs, algún partido político o las propias Administraciones anteriormente mencionadas (Oñate Gómez, P. 1984; D.A.K., sin fecha, D.A.K., 1986; DGPNSD, 1987). De estas iniciativas institucionales aisladas, escasas e insuficientes desde una perspectiva global, emerge un debate fructífero y enriquecedor entre los profesionales que, además de su creciente experiencia práctica en este ámbito, empiezan a mirar hacia el exterior (mayoritariamente al modelo anglosajón y al modelo italiano) para enriquecer su trabajo preventivo, tanto desde el ámbito comunitario como escolar.

Así, a comienzos de la década de los 80 se llega a la formulación teórica de unos mínimos comunes consensuados, a partir de los cuales cada equipo intentará desarrollar un modelo de intervención basado todavía en la formación teórica previa de sus miembros, y de acuerdo al enfoque ideológico del cual cada equipo parta para realizar un análisis de la realidad social en la que se inscribe y determina el fenómeno de las drogodependencias.

Si bien durante la primera mitad de los años 80, muchos de los planteamientos en prevención, no pasan, como ya se ha descrito, de una declaración de intenciones, esto sirve para que, a partir de la aprobación y puesta en marcha del Plan Nacional sobre Drogas en 1985 y el sucesivo desarrollo de los Planes Autonómicos, la necesidad de tener en cuenta los aspectos preventivos en general, pase de ser un discurso más o menos teórico, mantenido entre los profesionales de las drogas, a una necesidad progresivamente comprendida y asumida desde niveles de responsabilidad política.

En este marco se desarrollan y afianzan programas de intervención escolar y comunitaria, se inscriben los primeros estudios sobre efectividad de intervenciones escolares, y se irá generando un importante acopio de experiencia práctica, plural pero coherente a la vez. En este sentido cabe destacar el consenso alcanzado en nuestro país con relación a los objetivos de la prevención. Lejos de plantear un único objetivo maximalista y alejado de la realidad, los distintos sectores que intervienen en prevención: instituciones, investigadores, profesionales y sociedad civil, han podido llegar a definir y consensuar unos objetivos comunes en prevención, centrados básicamente en:

El proceso de implicación institucional progresiva ha permitido que la Estrategia 2000-2008 consensuada por las administraciones que integran el Plan Nacional sobre Drogas, haga especial énfasis en las estrategias de prevención. Así, el nuevo Plan Nacional sobre Drogas 2000-2008, aborda el problema del abuso de drogas desde una perspectiva global, lo que supone incorporar plenamente el abordaje de todas las sustancias que pueden ser objeto de consumo y/o abuso, incluidas las drogas legales. En este marco, se prioriza la prevención de los consumos y sus consecuencias, con especial atención al alcohol, el tabaco y los consumos emergentes de carácter recreativo. Y todo ello, no de una forma vaga y difusa, como venía siendo habitual en este ámbito, sino señalando objetivos concretos y evaluables, dentro de plazos establecidos (.........). Entre los muchos objetivos definidos en la política de prevención para nuestro país, destacan:

Con todo, los objetivos aquí seleccionados no son los únicos para cada ámbito señalado, y además la estrategia contempla igualmente objetivos cuantificables en los ámbitos de:

En resumen, el Plan constituye un esfuerzo de concreción y de apoyo para la ampliación y afianzamiento de las políticas de prevención iniciadas en nuestro país desde mediados de los años 80 tanto por la administración central, como autonómica y local, así como por las ONGs que han tenido también un papel clave en este proceso. Y como ya hemos señalado, por primera vez en la política sobre drogas de nuestro país, se hace una mención específica a la necesidad de desarrollar medidas de control sobre la publicidad y promoción de bebidas alcohólicas y de tabaco, así como sobre actividades de patrocinio dirigidas a jóvenes. El Plan contempla así mismo el desarrollo de proyectos de investigación sobre prevención, la promoción de actividades de formación y reciclaje de los profesionales de este campo y, en general, la estimulación de actuaciones informativas, formativas y de modificación de actitudes, comportamientos y factores de riesgo, tanto en grupos de población específicos, como en población general.

Se señalan como ámbitos de intervención prioritaria en prevención, las intervenciones de carácter escolar, familiar, laboral, comunitario y aquéllas que pueden realizarse a través de los medios de comunicación social. En el ámbito escolar se pretende que sean los propios profesores quienes desarrollen las actividades preventivas, apoyados por expertos. También se menciona la necesidad de elaborar materiales preventivos de calidad que sirvan de apoyo al trabajo de los profesores. En el ámbito familiar se prevé fomentar las habilidades educativas y de comunicación, promoviendo la función de los padres como agentes de salud, y desarrollando acciones que les capaciten para cumplir este papel adecuadamente. En el ámbito laboral se prevé fomentar la implantación de programas preventivos centrados, prioritariamente, en la prevención y atención de los problemas relacionados con el tabaco y el alcohol, las dos sustancias de mayor consumo entre la población española laboralmente activa. En el ámbito comunitario se pretende fomentar la implicación de todas las instituciones y organizaciones comunitarias en los programas preventivos. Según el nuevo Plan, la comunicación social debe convertirse en un instrumento de transmisión de mensajes claros, útiles y veraces. Además, se pretende conseguir sinergia de actuación en los ámbitos policial, sanitario, laboral, social, etc., fomentar la participación de los ciudadanos y los medios de comunicación y desarrollar actuaciones encaminadas a promover estilos de vida saludables entre la población general, escolar y juvenil.

Los avances en prevención, como son el consenso en los objetivos y la posibilidad de definir objetivos evaluables, han sido posibles gracias a dos factores clave. Por un lado, al acúmulo de una importante experiencia práctica de cientos de profesionales que han trabajado duro en un sector cuya debilidad inicial no escapa a cualquier análisis honesto de la realidad del sector. Y paralelamente, a las crecientes aportaciones de la investigación relevante en prevención, cuyos resultados han propiciado sensibles avances en el conocimiento de los factores que intervienen en el inicio y mantenimiento del uso problemático de drogas.

Las bases del progreso del conocimiento relevante en prevención se hallan en el análisis conjunto de los resultados proporcionados por estudios epidemiológicos (longitudinales y transversales), estudios sociales prospectivos, experimentos en neurociencias, diseños experimentales sobre cambio de comportamiento y de actitudes, así como investigaciones en el ámbito de la comunicación. Estos desarrollos han permitido así mismo, elaborar un modelo de análisis y de intervención centrado en los factores de riesgo y de protección en relación al desarrollo de problemas relacionados con las drogas (Tobler, 1993 y 1997; NIDA, 1997a y 1997b; Hawkins, Catalano y Miller, 1992; Mrazek y Haggerty, 1994; DeWit et al., 1995; Petraitis at al., 1998).

Desde finales de los años 70 se inician investigaciones centradas en el estudio poblacional de indicadores relacionados con los usos de drogas entre la población general de distintos países, con submuestras específicas para la población infantil, adolescente y juvenil. Se crean además sistemas de información y vigilancia en relación con las drogas, de distinto alcance según cada país. La finalidad de estas iniciativas es poder disponer de una evaluación de la prevalencia, la incidencia, y la evolución de distintos indicadores relacionados con los usos y abusos de drogas.

Los análisis de tendencias que facilitan los estudios epidemiológicos longitudinales han permitido, en los países donde se dispone de series temporales más amplias, identificar:

A la vez que se obtiene esta información relevante, se empieza a estudiar la eficacia de distintos modelos teóricos para modificar los mecanismos que contribuyen al inicio y el mantenimiento de las conductas de uso y abuso de drogas. Estos modelos han sido exhaustivamente analizados por Becoña (1999), y en el breve espacio del que disponemos aquí, presentamos tan solo una síntesis de las conclusiones más importantes que su estudio ha aportado.

El fracaso de las primeras intervenciones con intención preventiva articuladas alrededor de la transmisión de información disuasoria, centrada en el miedo a las consecuencias negativas del uso de drogas, genera la necesidad de investigar la eficacia de nuevos enfoques surgidos de marcos teóricos emergentes en la psicología del comportamiento (Swisher & Hoffman, 1975; Dorm & Thompson, 1976; Schaps et al., 1981;Tobler, 1986; Sloboda, 1997).

Así, estudios posteriores sugirieren que algunos factores psicológicos sitúan a determinadas personas ante situaciones de uso o abuso de drogas. Se demuestra que algunos factores de carácter psicológico e individual están asociados al uso de drogas. A partir de este marco, se evalúan programas centrados en trabajar aspectos afectivos tales como el incremento de la auto-estima, la clarificación de valores, el incremento del auto-conocimiento, la promoción de sentimientos positivos hacia uno mismo, el manejo del estrés y, estrategias eficaces de comunicación. Nuevamente, la evaluación de dichos programas no puede demostrar que estos enfoques -eficaces en otros ámbitos educativos- sean eficaces para prevenir el abuso de drogas, aunque algunos sí demuestran tener un efecto sobre factores correlacionados con el uso, como por ejemplo el sentimiento sobre la propia valía (Kearney & Hines, 1980; Moskowitz et al., 1984; Tobler, 1997).

A partir de principios de la década de los años 80, el modelo de influencia social domina el desarrollo de programas de prevención (Gorman,1996). Bajo este enfoque, se desarrollan dos grandes líneas de propuestas, por un lado las técnicas de entrenamiento en habilidades de resistencia, y por otro, el entrenamiento en habilidades sociales. El modelo teórico subyacente a estos enfoques es la teoría del aprendizaje social de Bandura (1969).

Durante las dos últimas décadas, las variaciones en el modelo de influencia social han sido ampliamente estudiadas. Entre dichas adaptaciones cabe destacar las intervenciones multicomponentes. Los programas multicomponentes se han mostrado eficaces al incorporar diversos elementos de los modelos teóricos presentados hasta aquí (Pentz et al., 1989; Hasen y Graham, 1992; Sloboda, 1997; Tobler, 1992; Tobler, 1997; Sloboda, 1997; Belcher y Shinitzky, 1998;). Entre los elementos esenciales para asegurar la eficacia de las intervenciones, destacan los siguientes:

Partiendo de la información disponible desde finales de la década de los años 80, diversos autores desarrollan una teoría cuyo objetivo es explicar la conducta antisocial en general, y en particular la conducta de abuso de drogas, a través del establecimiento de relaciones predictivas basadas en la identificación de factores de riesgo y factores de protección (Newcomb, Maddahian y Bentler, 1986; Scheier y Newcomb, 1991; Clayton, 1992; Glanzt y Pickens, 1992; Hawkins, Catalano y Miller, 1992; Newcomb y Felix-Ortiz, 1992; Mrazek y Haggerty, 1994; Newcomb, 1995; Smith, Lizotte, Thornberry y Krohn,1995; Petraitis, Flay y Miller, 1995; National Institute on Drug Abuse, 1997a, 1997b).

Aunque con la investigación disponible todavía no puedan establecerse relaciones causales, las circunstancias consistentemente asociadas al abuso de drogas han sido descritas como factores de riesgo (Newcomb, Maddahian y Bentler, 1986; Hawkins, Catalano y Miller, 1992; Mrazek y Haggerty, 1994).

Algunos de los factores de riesgo señalados anteriormente son difíciles de modificar o cambiar a corto plazo. El reconocimiento de importantes limitaciones para el control de los factores de riesgo ha dirigido la investigación hacia el estudio de factores de protección.

Se entiende por factores de protección aquellas circunstancias moderadoras de la exposición a los factores de riesgo. Los factores de protección no son necesariamente factores opuestos a los factores de riesgo, sino más bien se trata de dos realidades distintas que interactúan entre sí (Rutter, 1985; Cowen y Work, 1988; Werner, 1989; Hawkins, Catalano y Miller, 1992; National Institute on Drug Abuse, 1993, 1997a; Gerevich y B'acskai, 1996; Robles Lozano y Martínez González, 1998). La hipótesis de dicho planteamiento es que ciertas características o condiciones pueden mediar o moderar los efectos de la exposición a situaciones de riesgo y por tanto, pueden reducir la vulnerabilidad de los individuos ante problemas relacionados con las drogas. Así, los factores de protección fortalecen la resistencia de las personas sometidas a situaciones de riesgo, actuando como elementos protectores de potenciales respuestas problemáticas.

Finalmente, durante los últimos años se ha visto que la investigación básica de laboratorio, puede contribuir al desarrollo de un marco científico comprehensivo en drogodependencias. Los hallazgos de carácter biológico, fisiológico y genético pueden llegar a aportar información contrastada y complementaria a los estudios epidemiológicos y comportamentales, sin embargo, estas líneas de investigación se hallan todavía en estadios muy iniciales (NIAAA, 2000). Con respecto a los factores bioconductuales que determinan una posible vulnerabilidad diferencial entre las personas que presentan un consumo problemático de drogas, las líneas de investigación actuales se muestran prometedoras (Gordon y Glantz, 1996). Aunque ninguna de estas líneas de investigación pueda proporcionar todavía información concluyente sobre factores de riesgo de carácter genético, neurofisilógico o neuroquímico, el estado actual de a investigación permite al menos apuntar que, probablemente, las variables ambientales no son las únicas situaciones de riesgo para el abuso de drogas.

La confluencia de una progresiva implicación institucional en prevención, junto al afianzamiento de la base científica disponible, han hecho posible que el sector de la prevención empiece a contar con herramientas de calidad para apoyar la planificación, el desarrollo y la evaluación de las intervenciones preventivas. Entre estos instrumentos cabe destacar, por su utilidad práctica:

Los desarrollos resumidos hasta aquí, plantean al sector de la prevención del abuso de drogas, la necesidad de profundizar en aspectos de calidad, eficacia y eficiencia. Finalmente, el conocimiento del coste-efectividad de las actividades sostenidas con recursos públicos, constituye no sólo una demanda social creciente, sino una exigencia irrenunciable para el desarrollo de las intervenciones encaminadas a prevenir el abuso de drogas (Salvador-Llivina y Ware, 1995). En la medida en que la investigación pueda incorporarse como un elemento importante en el proceso de decisión política y comunitaria, las intervenciones en prevención podrán ser más sensibles y podrán responder mejor a las necesidades existentes con relación a los usos problemáticos de drogas.

Asímismo, y como complemento del desarrollo de programas de calidad, la política preventiva debe continuar avanzando en los desarrollos legislativos, especialmente aquéllos que promueven la protección de la comunidad frente a los abusos de los intereses vinculadas a la producción y comercialización de drogas, tanto legales como ilegales.

Los progresos necesarios en las políticas y los programas para la prevención del abuso de drogas, requerirán sin duda un esfuerzo redoblado de todos los actores sociales y administraciones públicas que hasta el momento han afrontado con esfuerzo el abordaje de los múltiples retos que las drogas, y los intereses que sustentan su expansión, plantean en nuestra sociedad. Los ineludibles avances en prevención constituyen, por tanto, un reto que nos incumbe a todos.

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