Papeles del Psicólogo, 2000. Vol. (77).

Manuela Matellanes Matellanes

Directora CAD, Sector 5, Plan Municipal contra las drogas del Ayuntamiento de Madrid

Este artículo realiza un repaso histórico a la evolución de los tratamientos en drogodependencias durante la última década, y desde una perspectiva global, bajo el prisma de la evolución sobre tres parámetros básicos: la evolución de los consumos, tanto desde la óptica de la incidencia, como de los cambios en la prevalencia, la evolución y situación actual de las respuestas institucionales, para terminar con un análisis desde la perspectiva de los tratamientos psicológicos en drogodependencias, y aún siendo, el balance favorable para la plena integración de la psicología en todos los ámbitos de actuación, señala propuestas de reflexión y retos pendientes para las próximas décadas.

Si realizamos una rápida mirada retrospectiva al abuso y dependencia de sustancias anterior a la última década, nos encontramos a comienzos de los años 80, con la eclosión de un fenómeno nuevo para la sociedad española en cuanto a: consumo abusivo de una sustancia desconocida para la población general (Heroína), por una vía de administración también desconocida (vía intravenosa), con la peculiaridad de una extensión vertiginosa en poblaciones jóvenes, capas sociales desfavorecidas, y con un grado inusual de marginación o exclusión de los consumidores (ej.: jóvenes no marginales procedentes de otras clases sociales, que rápidamente entraban en circuitos marginales de consumo, pequeño tráfico, etc.).

Las primeras respuestas ante esto son de alarma social plenamente justificadas, (los atracos a farmacias, agresiones, robos, presión sobre los médicos generales para la obtención de recetas, conductas de consumo incompatibles con atención en medio hospitalario, contagio a población general de enfermedades infecciosas, y especialmente la aparición del SIDA con posterioridad).

Asimismo la propia peculiaridad de los efectos de la sustancia, la vía de administración, la patología asociada y los grupos de población afectados generan un rechazo social impensable en otros problemas sociales, no en vano durante años entre las máximas preocupaciones de la sociedad española se encontraba el problema de las drogas al nivel del paro, terrorismo, educación, justicia, etc.

De ahí que esta situación de alarma social provoque una respuesta unánime de todos los partidos políticos, dando lugar a la creación de la Comisión Mixta Congreso-Senado, de cuyas propuestas surge la creación del PNsD en 1.985. Su aprobación supone un hito histórico de referencia para el inicio de la puesta en marcha de respuestas institucionales al problema de las drogas en sus múltiples vertientes: sanitaria, social, jurídica, penitenciaria, educativa... etc;. si bien a lo largo de presente artículo nos limitaremos a analizar únicamente la evolución de las respuestas asistenciales, revisando para ello la evolución durante esta última década respecto a las características de los consumos, las características de las personas en tratamiento en los Centros, las respuestas asistenciales ofrecidas con los cambios relevantes, así como la evolución y logros en los tratamientos psicológicos y retos más importantes planteados de cara al futuro.

Los cambios producidos en la última década pueden ser considerados radicales, pasando en el inicio de la misma de un mono consumo (una única sustancia: Heroína, cocaína, o alcohol... etc.) siendo las peculiaridades del propio consumo, sustancia, efectos, alteraciones personales, sociales, familiares, etc, las que aglutinan y uniforman a las poblaciones entre sí, hablando de heroinómanos, alcohólicos, cocainómanos, etc, casi en estado puro, a la situación actual en que la sustancia pasa a desempeñar un papel secundario pues nos encontramos con policonsumidores, polidependientes y la aglutinación se produce por otros parámetros, esto es:

En definitiva un fenómeno social con un nivel de extensión importante y novedoso, acompañado de una "menor sensación de alarma social" (PNsD, Memoria 98, pág. 7), lo que sin duda puede potencialmente aumentar el período de latencia.

En todo caso y teniendo en cuenta los períodos de latencia, para las diferentes sustancias y los nuevos patrones de abuso, desde el inicio de los consumos hasta la llegada a los dispositivos asistenciales, requiere inexcusablemente contar con un sistema de vigilancia epidemiológica de calidad, y en este terreno el balance de la década es sumamente favorable, dado que los registros se inician con la creación del SEIT 1986/1987, con la vocación de conseguir la "monitorización de las tendencias en el abuso de opiáceos y cocaína", (Plan Nacional Sobre Drogas, 1989b, pág. 28). Registro que por otra parte durante años fue muy costoso para los profesionales de los centros, y a veces sin una adecuada reversión de la información recogida en los mismos, de cara al trabajo cotidiano.

Hoy por hoy disponemos del Observatorio Español sobre Drogas, y confiamos en que se obtenga el fruto deseado por los profesionales de la psicología, disponiendo no sólo de datos sobre las poblaciones que acuden a los dispositivos asistenciales, sino también de estudios y estimaciones sobre incidencia, prevalencia, morbilidad en población general, estimación sobre períodos de latencia de los cambios, etc., de modo que permita preparar las respuestas asistenciales, adecuándose correcta y eficazmente a los cambios. Si tenemos en cuenta que además se conecta con el Observatorio Europeo, los profesionales podrán disponer de datos comparables en diferentes ciudades, grupos sociales, movimientos migratorios, esto es, una verdadera vigilancia epidemiológica tanto de los consumos como de los tratamientos.

A modo de pinceladas realizaremos un breve repaso sobre la situación de las diferentes sustancias.

La situación actual se caracteriza por una disminución general lenta de todo tipo de consumos (experimentales, ocasionales, y habituales), esto es también de la incidencia de la dependencia, así como un importante cambio en la vía de administración.

La Memoria, del PNsD recoge que "entre 1995 y 1997, los que habían consumido heroína alguna vez en la vida han pasado del 1% al 0,5% y los que la habían tomado en el mes anterior a ser encuestados del 04,% al 0,15% (1989a, pág. 15) y respecto al cambio de vía "desde 1991 a 1997; la vía intravenosa ha descendido 26 puntos, pasando del 50,3% al 23,8% (1999, pág. 15)

Tratándose de la sustancia más consumida en España, las tendencias generales señalan grandes cambios respecto a la incidencia, destacando los consumos abusivos en poblaciones muy jóvenes (disminución en la edad de inicio), localizada en fines de semana y en ocasiones con graves episodios de intoxicación. "El 89,9% de la población entre 15 y 65 años lo ha consumido alguna vez" (Plan Nacional Sobre Drogas, 1999, pág. 29)

La tendencia general más destacable es el aumento en el consumo desde la mitad de la década, así los datos procedentes de la Memoria del PNsD, sitúan el consumo alguna vez en la vida en un 3,2%, un 1,5% en el período de doce meses anteriores a la encuesta (1999) y 0,80% en el último mes.

Si estos datos los comparamos con los de la heroína (0,5%, 0,23% y 0,15% respectivamente para los mismos parámetros) la proporción es aún más relevante, y entendemos que son plenamente concordantes con los cambios que se han producido en los últimos años respecto a las demandas de tratamiento por cocaína en los centros asistenciales.

Drogas de síntesis

La instauración del consumo de drogas sintéticas en nuestro país es relativamente reciente, y de ellas la más extendida es el Éxtasis o MDMA. La Encuesta Domiciliaria recogía un 2,5% que había probado alguna vez en la vida, un 1,0% que había consumido en el último año y un 0,2% en el último mes.

Se trata de la sustancia ilegal más consumida en nuestro país y siguiendo las mismas pautas anteriores: el 21,7% la ha probado alguna vez, el 7,5% en el último año y el 4,0% en el último mes.

Las primeras respuestas asistenciales (Década de los 80) en nuestro país se produjeron de forma aislada, privada e inconexa, padeciendo el problema, tanto los afectados y sus familiares como las grandes Organizaciones no gubernamentales que de un modo incipiente comienzan a dar respuesta a un grave problema social por el que las poblaciones desfavorecidas acuden solicitando ayuda (Cruz Roja, Cáritas, Proyecto Hombre, etc...).

Paralelamente surgen respuestas pseudoasistenciales y de autoayuda que tratan de mitigar este fenómeno, siendo un perfecto caldo de cultivo de una respuesta más moral que científica, a un problema de insospechadas consecuencias desde el punto de vista social, sanitario, educativo, jurídico, penitenciario, económico, sin perder de vista el enorme sufrimiento padecido por afectados y familiares.

A partir de la aprobación del PNsD en 1985, comienzan a desarrollarse respuestas asistenciales desde los Sistemas Públicos de Protección (sociales, sanitarios) y la situación del territorio nacional fue diferente en función de los recursos dedicados y el tiempo de la demora en la puesta en marcha, tanto de planes regionales como municipales de drogodependencias, cuya máxima prioridad eran los tratamientos. Hemos de destacar la rapidez con que las Comunidades Autónomas del País Vasco y Cataluña pusieron en marcha respuestas asistenciales. La situación actual es la de generalización de redes públicas y concertadas en todo el territorio nacional.

Si analizamos los cambios en las respuestas asistenciales en el última década pueden destacarse entre otros los siguientes logros alcanzados:

Se ha pasado de una perspectiva de tratamientos únicos, excluyentes y con un objetivo prioritario de abstinencia total a las drogas (O "Programa Libre de Drogas", o Programas de Comunidades Terapéuticas, o Programas con Metadona...etc.), a una situación de enorme diversificación de las respuestas asistenciales que intentan adecuarse a las necesidades de las persona que atendemos, a los entornos cercanos en que viven (familias, amigos, barrio), esto es, programas de intervención comunitaria, integrando además de modo reciente y contundente los programas de reducción del daño y del riesgo, intentando compatibilizar objetivos de Salud Pública General, con objetivos terapéuticos que cuanto menos mitiguen el sufrimiento generado por las drogodependencias (Programas de Sustitutivos Opiáceos, de alta, media y baja exigencia, Programas de Intercambio de Jeringuillas, etc.) dirigidos no sólo a las poblaciones afectadas que acuden a algún dispositivo asistencial, sino también dirigidos a poblaciones especiales que no desean dejar de consumir (Esteve et al, 1998).

Asimismo el momento presente se caracteriza también por la puesta en marcha de multitud de programas de tratamiento dirigidos a colectivos de especial dificultad para el acceso a redes normalizadas de atención (menores de edad consumidores, población penitenciaria, detenidos, etc...)

Los datos en este sentido son reveladores: durante 1.988, 16.880 personas iniciaron tratamiento en 251 centros de las 17 Comunidades Autónomas. Durante 1.998 en centros ambulatorios han sido atendidas 82.361 personas, 6.111 en U.D.H., 6.136 en Comunidades Terapéuticas, y 63.030 en el Programa de Mantenimiento con Metadona.

Respecto a los Centros, el mayor incremento se ha producido en los últimos 5 años en los centros de Metadona (Prescriptores-Dispensadores) 1.401, frente a 511 centros ambulatorios, 88 Comunidades Terapéuticas y 57 U.D.H. En cuanto al número de personas atendidas en Programa de Mantenimiento con Metadona ha pasado desde 1.990 de 3.043 a 1.998 - 63.030 (Plan Nacional Sobre Drogas, 1999).

Ahora bien precisamente esta vertiginosa velocidad de puesta en marcha de dispositivos asistenciales, ha supuesto entre otras dificultades, las siguientes destacables:

Los tratamientos psicológicos en drogodependencias, básicamente no son o no han de ser, diferentes de los tratamientos que la psicología ofrece para otros problemas humanos. Sin embargo sí poseen cuestiones diferenciales, que a nuestro modo de ver condicionan el desarrollo del trabajo cotidiano con drogodependientes. A continuación señalaremos tres vertientes que nos parecen especialmente relevantes:

Dentro de estas tres grandes cuestiones planteadas los psicólogos hemos sido protagonistas desde el principio de la puesta en marcha de la atención a las drogodependencias.

Es evidente que se partía de una situación de privilegio (no sólo para la Psicología, sino también para el resto de las disciplinas que intervenían en los tratamientos), en cuanto a fondos públicos dedicados al problema, (recursos humanos, presupuestarios y materiales). Basta sólo con consultar y comparar, con otros problemas, los fondos Públicos dedicados a centros de tratamiento, servicios y programas de drogas, en PNsD, Planes Autonómicos y planes municipales, para estar de acuerdo con este planteamiento.

Ahora bien, esta situación, no debe ni puede llevarnos a una situación de autocomplacencia en cuanto a la Intervención Psicológica que actualmente se desarrolla.

Los tratamientos psicológicos partiendo de los modelos teóricos vigentes en la puesta en marcha de las redes asistenciales, han evolucionado a una velocidad importante, estos es, para adaptarse a un fenómeno de características nuevas, a las que desde el punto de vista clínico se venían describiendo.

Desde la perspectiva dinámica en la última década ha habido un importante desarrollo de estudios e investigaciones, centradas en las etapas evolutivas del ser humano, el desarrollo del self, relación establecida con la familia de origen, características psicopatológicas de las drogodependencias... etc, estudios que han derivado en la utilización organizada y estructurada de técnicas, derivadas de las Psicoterapia breve, Psicoterapia de apoyo, e intervención en crisis, adaptadas a las drogodependencias.

Asimismo el modelo sistémico ha realizado un importante avance, con aportaciones interesantes en el campo de los sistemas familiares y sistemas sociales cercanos al consumo del drogodependiente.

Todo ello ha venido a enriquecer enormemente lo desarrollado por el modelo y las terapias cognitivo-conductuales en drogodependencias, quienes fueron pioneras en dar respuesta a los problemas del consumo (ver Colegio de Psicólogos, 1992; 1996 y 1998)

Ahora bien, si la situación de evolución en esta década, de modelos, psicoterapias, instrumentos diagnósticos, y de evaluación desarrollados específicamente para el tratamiento de las drogodependencias, se ha caracterizado por flexibilizar y ampliar sus criterios, entendemos que aún quedan muchos retos por conseguir:

Bayés, R, (1998). El problema de la adhesión terapéutica de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (V.I.H.). Intervención Psicosocial, 2, 229-237.

Colegio Oficial de Psicólogos (1992). Primer Encuentro de Intercambio Técnico en Drogodependencias.

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid (1996). Intervención en Drogodependencias: Áreas y Técnicas. Colección Monografías.

Colegio Oficial de Psicólogos. (1998). Perfiles Profesionales del Psicólogo

Esteve, M.L. et al. (1998). Áreas y Técnicas en el proceso de atención Psicológica en los programas de mantenimiento con Metadona. Intervención Psicosocial. 7, (2), 217-227

NIDA. (1999). Principles of Drug Addiction Treatment. Washington: National Institute on Drug Abuse. Referencia en Internet: http://www.nida.nih.gov/PODAT/PODATindex.html..

Plan Nacional sobre drogas (1989a). Memoria 1988. Madrid, Ministerio Sanidad y Consumo.

Plan Nacional sobre drogas. (1989b). Sistema Estatal de Información sobre toxicomanía (SEIT),. Informe. 1988. Ministerio Sanidad y Consumo.

Plan Nacional sobre drogas. (1999). Memoria.1998. Ministerio del Interior.

Plan Nacional sobre drogas. (1999), Observatorio Español sobre Drogas. Informes 1, 2, 3. Ministerio del Interior.

Plan Nacional sobre Drogas. (2000). Estrategia Nacional sobre drogas. 2.000-2.008. Ministerio del Interior.

Sánchez Pardo, L. y Matellanes Matellanes, M. (1993). La especialización de los recursos para la atención de las drogodependencias. Adicciones, 5, (2), 127-140.