Papeles del Psicólogo, 1999. Vol. (72).

Andrés Parra

Universidad de Valencia

En los últimos años se está produciendo un gran acercamiento de los psicólogos a la psicofarmacología. La psicología clínica y la psicofarmacología están separadas debido a influencias históricas de la concepción dualista de la persona, según la cual mente y cuerpo se rigen por leyes separadas. La aplicación del método científico en ambas las ha aproximado. Actualmente la aproximación es tal que en Estados Unidos ya hay psicólogos, en el Ejército al menos, con prerrogativas para recetar psicofármacos, y hay en marcha un debate sobre la conveniencia de extender estas prerrogativas a los psicólogos clínicos que superen un curso de formación. Estar a favor o en contra en ese debate no debe estar determinado por intereses de gremio, o económicos, sino supeditado a un mejor servicio al paciente.

Los comentarios que siguen están escritos pensando en los psicólogos clínicos y en la psicofarmacología clínica, pero no se debe olvidar, aunque no sea objeto del presente artículo, que hay una serie de psicólogos, trabajando en universidades y centros de investigación, muchas veces formando parte de equipos interdisciplinarios, que se ocupan de la vertiente experimental de la relación entre fármacos y psicología.

Lo que piensan los psicólogos de la psicofarmacología ha cambiado mucho en los últimos años. De una posición de recelo se ha pasado a la de sana curiosidad e incluso de confianza. Estos cambios se han producido paulatinamente, pero de vez en cuando los acontecimientos se han precipitado.

Una serie de hechos han contribuido a un acercamiento de los psicólogos a la psicofarmacología, tales como la extensión entre los psicólogos de hipótesis contrastadas mediante la aplicación del método científico; el convencimiento de que determinados trastornos mentales son poco sensibles a la psicoterapia; muchos de los pacientes que acuden a psicoterapia están recibiendo simultáneamente tratamiento psicofarmacológico; los avances en psicofarmacología, favorecidos por la aplicación del método científico con hipótesis guiadas por el mecanismo de acción de los psicofármacos (Stahl, 1998); la aceptación cada vez mayor en el campo médico de hipótesis científicas originadas en el campo de la psicología; y, en definitiva, la constatación de las ventajas que tiene para el paciente la colaboración entre el psiquiatra, que controla la medicación y el psicólogo que realiza la psicoterapia (Chiles et al., 1991). Este acercamiento repercute en la buena acogida que tienen las clases de psicofarmacología entre los estudiantes de licenciatura y de postgrado. Hace unos años era otro el panorama.

Sin hacer un repaso de la historia de la relación psicólogos-psicofarmacología, pero realizando un pequeño viaje temporal, podemos ver que en origen se encontraban alejadas. Los psicólogos vienen de una tradición más mentalista, mientras que la psicofarmacología nació en un ambiente muy organicista. Hay muchas referencias donde se puede consultar la historia de la psicofarmacología científica pero la de Ayd (1991) está contada por uno de sus protagonistas y añade detalles muy precisos sobre fechas y sobre el marco científico y clínico de los comienzos.

La psicología clínica y la psiquiatría reclaman para sí la obligación de dar tratamiento a las personas con trastornos mentales, pero están separadas por asuntos tan importantes como la formación de los profesionales, con facultades, planes de estudio y departamentos universitarios diferentes; o la base racional, muy mentalista la de la psicología y organicista la de la psicofarmacología. Creemos que no ha habido un diseñador de tal separación, pensamos que el "culpable" hay que buscarlo en toda una antropología, en toda una concepción del ser humano dominante en un momento concreto de la historia. Se trata de una concepción dualista del ser humano según la cual el cuerpo y alma (se nombra a la mente cuando se quiere ser algo más neutro y cuando, en un arrebato de neutralidad, se habla de conducta, se suele caer en reduccionismo) son dos entes, dos seres, que tienen una vida paralela (al menos durante un tiempo, pues para algunos una de ellas sigue viva mientras la otra muere). Sin embargo, se debe reconocer que se hacen esfuerzos, por parte de personas e instituciones, para compensar este distanciamiento entre lo que, siguiendo en extremo la corriente dualista, podría llegar a ser el estudio de lo mental y lo corporal por separado.

Es en el caldo de cultivo de una concepción dualista del ser humano donde surge la psicología y lo hace como ciencia del espíritu (auque esta palabra desde el nacimiento de la psicología científica se ha tratado de evitar), mientras que el componente corporal de la dualidad se deja a otros especialistas, los médicos, concretamente a una parte de ellos, los neurofisiólogos. El estudio del funcionamiento del cerebro normal sería responsabilidad de éstos, mientras que la terapia correría a cargo de los psiquiatras. En el estudio de la mente, el funcionamiento normal sería el terreno de los psicólogos, y el patológico el de los psicólogos clínicos.

Pero la aplicación del método científico al estudio de los fenómenos psíquicos tiene un precio, no se hace en balde. Vaya por delante que la decisión de aplicarlo no es una cuestión científica sino filosófica, de la misma manera que es un asunto filosófico el decidir aplicarlo al estudio de la física (Bunge y Ardila, 1988). La novedad fundamental de la aplicación del método científico a lo psicológico consiste en la inclusión del recurso a la experimentación y la verificación de las hipótesis. Lo que es la formulación de las mismas ya se venía haciendo, de una manera o de otra, durante siglos. Es posible que actualmente no lleguemos a la profundidad y al saber hacer de los antiguos filósofos. La preparación filosófica de los científicos es menor que la de aquéllos, y junto con lo acelerado del vivir actual puede que sea ahora más difícil penetrar en ideas o hipótesis profundas o radicalmente nuevas sobre el ser humano. Formaría parte del precio a pagar. Si se aplica el método, como ya hemos dicho, se verifican las hipótesis, en otras palabras se evalúan esas hipótesis, y las hay que pasan el examen y otras que no. Esa evaluación supone un requisito decisivo para avanzar en el conocimiento. Con este método se ponen en solfa hipótesis concretas, sin importar de donde vengan, lo que importa es su "veracidad". Lo atractivo del método, para nosotros, radica en que está vacío, en que es simplemente un conjunto de reglas, recogidas por ejemplo por Bunge y Ardila (1988).

Sigamos hablando del método científico un poco más. Nos gusta ver cierto paralelismo entre el método científico y el aprendizaje, el primero comprende una serie de reglas que rigen la adquisición de conocimientos y, para muchos, una condición para la aceptación de afirmaciones sobre el funcionamiento de la naturaleza, incluyendo en ella, claro está, a la mente humana; el segundo es un proceso psicobiológico por el que la experiencia modifica ulteriores modos de responder al ambiente, pero que implica también la adquisición de "conocimientos". El paralelismo del que hablamos se ve más fácilmente si por ejemplo de aprendizaje tomamos al llamado aprendizaje instrumental.

Una diferencia fundamental entre ambos radica en el sujeto de la adquisición de conocimientos, en el primer caso es el grupo, la comunidad científica, y en el segundo es el individuo. Otra gran diferencia radica en que en el método científico las reglas, lo que hay que hacer, están bastante claras, pero en el aprendizaje esto no es así para el individuo que aprende, pues lo puede hacer sin saber que lo hace. El individuo aprende evaluando las consecuencias de sus respuestas y ajustándolas a un objetivo, y la ciencia avanza comprobando lo acertado o erróneo de las hipótesis.

No perdamos de vista que la psicología y la neurofisiología pueden tener una vertiente de ciencia pura, de contemplación de la naturaleza, pero la psicología clínica y la psiquiatría se enfrentan a un reto diferente: el de intentar resolver los problemas de los enfermos mentales. En otras palabras, deben dar respuesta a una demanda social, deben proporcionar salud mental. Las concepciones mentalista y organicista de la mente humana han conducido a dos grandes intentos de solución: la psicoterapia y la farmacoterapia. La cosa se complica un poco más si tenemos en cuenta que no hay una sola psicoterapia, sino muchas (p.e., psicoanálisis, gestalt, sistémica y cognitivo-conductual; y dentro de ellas también se pueden encontrar variantes). ¿Cuál es la técnica más eficaz? En una sociedad organizada racionalmente resolver este problema sería sólo cuestión de trabajo, dinero y tiempo. La solución no debe suponer que una técnica terapéutica destierre a la otra (la derrote), se trata de aplicar en cada caso, sola o en combinación con otras, la técnica más eficaz (no ver aquí eclecticismo acomodaticio sino más bien una invitación a la honradez profesional). Se han dado algunos pasos en la comparación de la eficacia de algunas psicoterapias con la farmacoterapia, pero hay mucho por hacer. Como hay mucho por hacer en la comparación entre la eficacia de distintas aproximaciones psicoterapéuticas.

Dentro de la farmacoterapia, sin entrar en su comparación con la psicoterapia, la situación tampoco es ideal; por ejemplo, los psicofármacos se suelen ensayar en hombres jóvenes y las mayores usuarias de los mismos, de los psicofármacos, son mujeres con más de 50 años; pero el paso de un nuevo psicofármaco por las etapas clínicas (Simón, 1992) ofrece a la sociedad una cierta garantía de que cualquier nuevo psicofármaco es más eficaz que el placebo y, al menos, con una eficacia similar y efectos secundarios no mayores que los psicofármacos en uso en el momento de su aparición. Pensamos que la sociedad debería ser más exigente con las psicoterapias y no permitir la aplicación rutinaria e indiscriminada de las mismas con el único garante de su fundamentación en un modelo teórico de personalidad y de enfermedad mental.

En cualquier caso, en los últimos años, dos hechos han acelerado el acercamiento de los psicólogos a la psicofarmacología pero, como todo acercamiento, éste tampoco está exento de tensiones e incertidumbres. Un hecho de los indicados tiene un momento de referencia en la convención de la Asociación de Psicología Americana (A.P.A.) celebrada en agosto de 1995 en Nueva York. En esta convención el Consejo de Representantes votó, por abrumadora mayoría, reclamar a la sociedad "prerrogativas legales para poder recetar". El segundo hecho que ha acelerado la aproximación entre los psicólogos y la psicofarmacología es más cercano para nosotros en el espacio, y coetáneo del otro, se trata de la inclusión en los llamados nuevos planes de estudio de muchas facultades de psicología de España de una asignatura llamada Psicofarmacología. En algunos casos su contenido se estudia con mayor o menor extensión en asignaturas psicobiológicas que tienen otra denominación. El hecho es que los psicólogos van adquiriendo cierta formación en psicofarmacología, cosa que hace años no ocurría.

En el mencionado debate, los argumentos a favor se pueden resumir en que se gana autonomía en el control del tratamiento del paciente, amén de que resultaría más cómodo para éste, y que la "unión" de la psicoterapia y la farmacoterapia es algo natural (influencias de la concepción monista). Los que están en contra argumentan que la imagen del psicólogo perdería atractivo, ya que el tratamiento con la palabra resulta para el paciente más "humano" que la farmacoterapia, y también que supondría aceptar el modelo médico de enfermedad mental (influencias de la concepción dualista).

En el debate, que está teniendo lugar en Estados Unidos, en menor medida en Canadá y apenas existente en Europa (no tenemos datos de otros lugares), hay agentes a favor y en contra, tanto dentro como fuera de la profesión. Están a favor los que piensan como los representantes de la A.P.A. antes mencionados y, quizás, las empresas que comercializan los psicofármacos, pues se supone que el mercado puede crecer. Como dato para pensar en una posible expansión en el uso de psicofármacos citemos el caso de los antidepresivos, cuyo consumo en España está lejos de lo recomendado si tenemos en cuenta la epidemiología de la depresión mayor (Alonso et al., 1997). En contra están algunos psicólogos "humanistas" y la profesión médica, aunque en todos los campos habrá excepciones. Una revisión de las posiciones junto con los resultados de la experiencia de psicólogos que ya tienen la prerrogativa (casos mayoritariamente ubicados profesionalmente en el ejército estadounidense) se puede encontrar en Gutiérrez y Silk (1998). Las revistas que publican más artículos sobre el debate son: Professional Psychology: Research and Pactice, American Psychologist y Canadian Psychology.

Consideramos necesario continuar y ampliar la formación psicofarmacológica de los psicólogos, tanto antes como después de la licenciatura, y esto conviene al margen del debate de las prerrogativas para recetar. Se han publicado recientemente algunas sugerencias concretas y las líneas generales del plan formación en Estados Unidos en Papeles del Psicólogo (Sanz de la Torre, 1998) por lo que no vamos a abundar en esa dirección.

Si el debate sobre las prerrogativas llega a nuestro país, sería conveniente la adopción de una postura individual teniendo en cuenta que entran en juego problemas de muy diverso nivel, como el económico (para el psicólogo y para el paciente), el académico, la formación específica adicional que supone, la imagen, la competitividad con otros profesionales de la salud (no sólo con los médicos), etc. Decantarse por una postura movidos por los argumentos de sólo uno de estos niveles no es conveniente. Deben entrar en juego todos, aunque con peso diferente, pero por encima de todos y cada uno de ellos debe estar el objetivo de ofrecer un mejor servicio al paciente, cueste lo que cueste.

Alonso, M.P., De Abajo, F.J., Martínez, J.J., Montero, D., Martín-Serrano, G. y Madurga, M. (1997). Evolución del consumo de antidepresivos en España. Impacto de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Medicina Clínica (Barcelona), 108, 161-166.

Bunge, M. y Ardila, R. (1988). Filosofía de la Psicología. Barcelona: Ariel.

Chiles, J.A., Carlin, A.S., Benjamin, G.A.H. y Beitman, B.D. (1991). A physician, a nonmedical psychotherapist, and a patient: The pharmacotherapy - psychotherapy triangle. En: B.D. Beitman y G.L. Klerman (Eds.). Integrating pharmacotherapy and psychotherapy (pp. 105-118). Washington: American Psychiatric Press.

Gutiérrez, P.M. y Silk, K.R. (1998). Prescription privileges for psychologists: A review of the psychological literature. Professional Psychology: Research and Practice, 29, 213-222.

Sanz de la Torre, J.C. (1998). Tratamientos psicofarmacológicos en psicología clínica. Papeles del Psicólogo, 69, 64-66.

Simón, V.M. (1992). Metodología de la investigación psicofarmacológica. En: E. Pásaro Méndez (Coord.). I Simposio de Psicobiología. Perspectivas actuales de investigación en Psicobiología (pp. 175-185). La Coruña: Universidad de La Coruña.

Stahl, S.M. (1998). Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas. Barcelona: Ariel.