Papeles del Psicólogo, 2000. Vol. (77).

José Ramón Fernández Hermida y Roberto Secades Villa

Universidad de Oviedo

La realización y conocimiento de los estudios que evalúan la eficacia y eficiencia de los tratamientos en drogodependencias es un requisito tanto social y económico para las autoridades sanitarias como deontológico para los profesionales de la psicología. En el presente trabajo, se hace una somera descripción de las principales características metodológicas de dichos estudios y se exponen los ejes centrales de los grandes trabajos norteamericanos (DARP, TOPS y DATOS) para pasar a continuación a comentar alguno de sus resultados más importantes. El análisis de dichos resultados se organiza en torno a los principios del tratamiento efectivo publicados por el NIDA, de los que se extraen tres principales, que son: la necesidad de mantener la diversidad en los tratamientos de acuerdo con la compleja etiología y condicionantes de los trastornos adictivos, la centralidad de la intervención psicológica en cualquier programa terapéutico y la perspectiva de la recuperación como un proceso a largo plazo en el que las recaídas deben de ser tratadas activamente y no sólo ser vistas como un indicador de fracaso. En este apartado de los resultados, se pasa revista a los distintos tratamientos psicológicos que tienen soporte empírico y que son recomendados por el NIDA, la Asociación Psiquiátrica Americana y la Sociedad de Psicología Clínica (División 12 de la Asociación Psicológica Americana). Por último, se extraen algunas conclusiones dirigidas especialmente hacia los psicólogos profesionales.

Desde una perspectiva "macro" de carácter político, los estudios de evaluación de programas de intervención o tratamiento son una importante herramienta en la toma de decisiones sobre la financiación e implantación de dichas estrategias en los ámbitos social y sanitario. Hay una serie de razones para que esto sea así. La evaluación de un programa supone la clarificación de los supuestos que lo sostienen (¿qué objetivos persigue?, ¿con qué eficacia?, ¿a qué costo?), permite justificar las decisiones que se tomen para su financiación e implantación y ayuda de forma sustancial en su mejora, mediante la identificación de los elementos que son prescindibles, mejorables o que resulta necesario incorporar (Fernández Ballesteros, 1995). Todas estas razones son esenciales para una política asistencial responsable que deba moverse en un marco de escasez de recursos en el que el ciudadano delega en el Estado la responsabilidad de velar por el eficacia y bondad de los tratamientos o intervenciones que se ponen a su disposición.

Desde una perspectiva profesional, de carácter "micro", estos trabajos de investigación son una demanda directa de nuestro código deontológico y de nuestra ética como profesionales. El artículo 18 del Código Deontológico del COP advierte que "....el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico vigente", un texto que obliga a la actualización profesional y a la utilización de los mejores medios o procedimientos disponibles para el ejercicio terapéutico. La misma exigencia puede verse en el informe sobre Terapias Validadas Empíricamente (Chambless et al., 1996) que ha redactado el grupo de trabajo de la División 12 de la APA (División de Psicología Clínica) cuando dice que los psicólogos clínicos deben tener siempre presente su responsabilidad ética fundamental de usar, siempre que sea posible, intervenciones que funcionen y que puedan ser sometidas al escrutinio científico. Todo ello nos lleva a que los psicólogos clínicos deben elegir el mejor tratamiento o intervención de entre los que se encuentren disponibles para el caso concreto que estén tratando, y que dicha elección debe hacerse sobre la base del conocimiento científico existente en ese momento. Los programas de valoración de tratamientos son una vía esencial para alcanzar ese tipo de conocimiento y los profesionales deben de estar suficientemente familiarizados con sus características básicas y con los resultados que se obtienen en ellos.

A continuación se mencionarán brevemente algunos de los elementos básicos del diseño de un estudio de valoración de tratamientos en el ámbito de las drogodependencias.

Por dificultades inherentes al estudio de un área tan compleja como ésta, la investigación de los programas de tratamiento se ciñe mayoritariamente a un modelo pre-experimental o cuasi-experimental, de carácter longitudinal retrospectivo (el más frecuente) o prospectivo (el más indicado). Esta estrategia presenta múltiples problemas que afectan tanto a la validez interna y externa de las variables estudiadas. Algunos de dichos problemas tienen que ver con la naturaleza de los grupos de estudio (no se puede aleatorizar la asignación de los sujetos), con los indicadores estudiados (de difícil parametrización y medida) y con la generalización de los resultados (los estudios enfocan los tratamientos como una caja negra). Sin embargo, presentan algunas ventajas incuestionables como acercar la investigación al ámbito natural donde se desarrolla el trabajo terapéutico, alejándose de la artificialidad experimental, así como su relativa facilidad de acceder a grandes volúmenes de información, lo que les ha convertido en una antesala esencial de los estudios de valoración más sofisticados del futuro.

Además de los problemas planteados, este tipo de estudios no forman un todo compacto, que permita la comparación uniforme de los distintos programas terapéuticos frente a una serie única de objetivos o metas. Existen dos grandes apartados a la hora de clasificar los tratamientos para drogodependientes. Por un lado están los tratamientos que persiguen la abstinencia (con mayor o menor extensión o intensidad) y, por otro lado, se encuentran los llamados programas para la reducción del daño, que persiguen prioritariamente reducir las consecuencias indeseables que para la salud o para el orden social tiene el consumo (o una forma determinada de consumo) de algunas substancias psicotropas. Esta disparidad de objetivos supone que la evaluación de determinadas estrategias de tratamiento o programas terapéuticos debe tener muy en cuenta los objetivos primordiales que se persiguen en cada caso y como consecuencia el método de investigación así como los criterios de éxito o fracaso pueden variar sustancialmente.

En todo caso, si intentamos extraer los elementos que conforman el denominador común en este tipo de investigación encontraremos que, tal y como se ha mencionado en otro lado (Fernández Hermida & Secades Villa, 1999), este tipo de trabajos se atiene al siguiente esquema básico (sin perjuicio de que el diseño se pueda complicar en la medida que lo demande los objetivos de investigación que se persiguen):

A partir de este diseño metodológico (con sus variantes) se han realizado múltiples estudios que han arrojado algunos resultados de gran interés. En el siguiente apartado se pasa revista brevemente a algunos de los trabajos más representativos y posteriormente se analizarán algunas de las conclusiones más relevantes.

En el campo de las drogodependencias, la valoración de los distintos tratamientos se vienen realizando desde principios de los años setenta, cuando la intervención dejó de ser algo anecdótico para convertirse en una prioridad con una importante partida en el presupuesto sanitario. El "boom" del consumo de drogas en los años sesenta dio paso a un fenómeno social y sanitario de gran magnitud que afectó primariamente a Estados Unidos y que posteriormente se trasladó a Europa. El incremento de drogodependientes y de las consecuencias del consumo (o de la ilegalización del mismo, aunque esta es otra historia) así como la delincuencia y la transmisión de determinadas enfermedades infecciosas (hepatitis B y SIDA) ha aumentado la presión sobre las autoridades políticas y sanitarias, que deben tomar decisiones sobre los programas de tratamiento a implantar, las líneas de investigación que se deben apoyar y las pautas de intervención social que se deben seguir para prevenir el consumo y reducir las consecuencias indeseables que se derivan del uso de las drogas. En este contexto, los grandes estudios nacionales de evaluación de tratamientos han surgido en USA casi al mismo tiempo que el problema comenzó a adquirir una dimensión importante (Dwyane Simpson, 1993).

El primero de esos estudios fue el programa DARP - Drug Abuse Reporting Program - (Simpson & Sells, 1982; Simpson, Joe & Bracy, 1982; Simpson & Sells, 1990). Con un formato de estudio longitudinal, este programa se inició a principios de los años setenta y se ha extendido por un período de veinte años comprendidos desde la inicial recogida de datos hasta la aparición de las últimas publicaciones de explotación de los mismos. Amparados en el desarrollo de este programa, se han publicado más de 150 estudios con diversos objetivos que tienen como muestra inicial alrededor de 44.000 ingresos habidos en 52 dispositivos asistenciales localizados a lo largo de Estados Unidos. Desde un punto de vista sintético, los estudios del DARP han analizado las características de los sujetos que se han sometido a tratamiento, han descrito los distintos tratamientos y han comprobado lo que sucedía a los pacientes durante y después de dichos tratamientos. Los trabajos específicos de seguimiento (realizados sobre una submuestra de 6.042 sujetos) se llevaron a cabo a los 6 y 12 años después de haber recogido los primeros datos, comparando los resultados de los pacientes que terminaron los tratamientos con los de aquéllos que no los completaron y que constituían el grupo "control". También se analizaron las diferencias entre las distintas modalidades de programas de tratamiento que entraron en el análisis y que fueron las siguientes: mantenimiento con metadona, comunidad terapéutica, programas de desintoxicación ambulatoria y centros de día libres de droga.

El segundo de los grandes estudios norteamericanos es el TOPS - Treatment Outcome Prospective Study - (Hubbard et al., 1989). El TOPS tiene el mismo propósito y sigue en líneas generales las directrices metodológicas del DARP pero su ámbito temporal son los años ochenta. Además de los objetivos del DARP, se propuso estudiar la evolución del patrón de uso de las drogas, el fenómeno de la comorbilidad, el impacto de la coerción legal en los resultados terapéuticos y la relación costo-efectividad en los diversos tratamientos. En esta ocasión se cuenta con una muestra inicial más reducida (11.000 pacientes) y se establece un patrón de seguimiento más cercano al final del tratamiento (3, 6 y 12 meses después del alta) con una muestra final de 3.475 sujetos. Los resultados que se obtienen al analizar la efectividad de los tratamientos confirman y se mantienen en la misma línea que el DARP, que se comentarán más adelante en el apartado de resultados.

El tercer gran estudio de seguimiento es el programa DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Study) que tuvo su arranque a principios de los 90 y cuyas primeras publicaciones aparecieron a finales de esa década (Joe, Simpson & Broome, 1999; Grella, Hser, Joshi & Anglin, 1999). En esta ocasión, hay algunos elementos importantes del escenario que han cambiado. Los programas de tratamiento tienen que afrontar que el patrón de uso de las drogas está cambiando, con un crecimiento espectacular de la cocaína y una reducción de los opiáceos. Además, la población de adictos está envejeciendo y los servicios sanitarios y sociales están disminuyendo su cobertura como consecuencia de la ola conservadora norteamericana y la consiguiente reducción del gasto social. Ante esta situación, las preguntas que se formulan son distintas. Ya no se plantea sólo si los programas son efectivos sino si pueden ser más efectivos gastando menos, es decir, se interrogan sobre las cualidades y los componentes que debe tener un paquete de tratamiento para aumentar su efectividad conteniendo sus costos. En este sentido, alguna de las respuestas que se daban en los anteriores estudios se analizan bajo otra luz. Así, por ejemplo, la relación entre mayor duración del tratamiento y mejor resultado terapéutico se empieza a cuestionar por aquéllos que afirman que muy probablemente los pacientes con mejor pronóstico son los que permanecen más tiempo en el tratamiento, por lo que la interpretación de los resultados empíricos debe variar (McLellan, Belding, McKay, Zanis & Alterman, 1997). Urge encontrar los principios activos esenciales que garantizan el éxito en la actividad terapéutica. Por otra parte, el envejecimiento de la población de adictos, aumenta el interés de preguntas de la índole ¿cómo afectan los intentos anteriores de tratamiento en la probabilidad de éxito de los futuros? ¿tienen los tratamientos efectos acumulativos?, que ya habían sido exploradas, en cierta medida, en los estudios anteriores. Por último, y esto es un hecho que resulta evidente con la lectura de los primeros trabajos de investigación que han sido publicados, el tratamiento de la cocaína adquiere una relevancia notable, por mor del cambio de los patrones de uso de las drogas en los años 90.

Frente a este despliegue norteamericano, la investigación europea ha sido mucho más parca en sus posibilidades y en su repercusión. No ha habido ninguna entidad supra-estatal europea que se haya propuesto un gran estudio continental con miles de sujetos, a la manera en la que se ha llevado a cabo en Estados Unidos, comparando distintos tipos de tratamiento en diferentes lugares ("multimethod - multisite"). Los pocos trabajos de investigación que se han publicado se han dirigido a la valoración de algún programa concreto en un país concreto, e incluso, en una específica localidad o centro. Un ejemplo de esta dispersión se encuentra en un reciente artículo de recopilación de los trabajos de evaluación europeos de programas de tratamiento en Comunidades Terapéuticas (Broekaert, Raes, Kaplan & Coletti, 1999). En dicho trabajo, citando una referencia anterior (Hartnoll, 1995), se afirma que a diferencia de los Estados Unidos, la investigación sobre drogas en Europa se ha llevado de forma independiente en cada de uno de los países y se ha diseñado con criterios "ad hoc". En este sentido, la metodología, instrumentos y muestras de estudio son muy diversos y la comparación de los resultados inter-estudios se hace muy compleja. Aun así, y en el campo concreto de la evaluación de los tratamientos que se llevan a cabo en las Comunidades Terapéuticas, el mencionado artículo hace inventario de las investigaciones realizadas en lo que el autor define como corriente principal ("main stream") de investigación del continente y saca unas conclusiones generales de los resultados que se han obtenido. Se mencionan trabajos realizados en Alemania, Italia, Holanda, Noruega, Suecia, Suiza, Reino Unido y Bélgica. De forma significativa, España no aparece, y no por causa de que el autor haya tenido una laguna en su información, sino porque apenas ha existido ese tipo de investigación en nuestro país (Fernández Hermida & Secades Villa, 1999). Recientemente, se ha publicado un amplio estudio de evaluación del programa terapéutico de Proyecto Hombre en Asturias (Fernández-Hermida, Secades-Villa, Magdalena-Benavente & Riestra del Rosal, 1999), que puede equipararse a los que se realizan en otros países europeos y que puede marcar el inicio de una investigación sistemática de la eficacia de los tratamientos libres de drogas para drogodependientes en España.

Esta ausencia de grandes trabajos de investigación promovidos por organismos gubernamentales que puedan orientar el tratamiento o la prevención de las drogas en Europa, hace que la repercusión de los estudios europeos sea más limitada y que, a diferencia de en Estados Unidos (Dwyane Simpson, 1993), la investigación pueda tener poca influencia en la política seguida con la financiación e inclusión de nuevos tratamientos en el marco sanitario.

Un conjunto de resultados que se repite en todos los grandes estudios mencionados (DARP, TOPS, DATOS) es que los tratamientos funcionan, cuando se aplican con tiempo suficiente, siendo por regla general mejores que el "no tratamiento" o la mera cura de desintoxicación. Por "funcionar" se entiende que se reduce el consumo de las drogas diana, se reduce la actividad criminal y se mejora el funcionamiento laboral y social. La expresión "tiempo suficiente" hace referencia al hallazgo por excelencia de que hay una consistente correlación positiva entre el tiempo que lleva el sujeto en el tratamiento y las posibilidades de éxito del mismo (Dwyane Simpson, 1993), medidos ambos (obviamente) en los términos que define el propio programa terapéutico.

Cuando la eficacia de los tratamientos se ha analizado (TOPS - DATOS), además, mediante una metodología de comparación de los costos y los beneficios de los mismos (eficiencia), los resultados vuelven a ser muy favorables para el conjunto (Flecther & Battjes, 1999). Así, por ejemplo, en un trabajo de evaluación de tratamientos para pacientes con adicción a la cocaína (Flynn, Kristiansen, Porto & Hubbard, 1999) se investigó la eficiencia de los distintos programas (residenciales o ambulatorios) comparando sus efectos económicos en términos de reducción del delito con el costo del tratamiento. Se utilizó como índice final de eficiencia la razón entre ambas cantidades. Los resultados indican que la razón oscila entre 1.33 y 3.26 dependiendo del tipo de programa (residenciales - no residenciales), las características de la población tratada (con muchos o pocos problemas legales) y el algoritmo de cálculo. Para entender estos resultados hay que tener en cuenta que una razón mayor que 1 indica que los beneficios del tratamiento son superiores a los costos que genera.

Estos resultados pueden producir una cierta perplejidad. Si se tiene en cuenta que en los grandes estudios de evaluación se incluyen los tratamientos con metadona, los centros ambulatorios libres de droga, las comunidades terapéuticas y las unidades hospitalarias, todo ello sin perjuicio de que no se garantiza en absoluto la coherencia de la estrategia terapéutica dentro de cada modalidad, ¿cómo es posible que todo "funcione" cuando los medios empleados son tan diversos?. Una explicación lógica es que hay principios efectivos de cambio que son comunes y que, tal y como se evaluaron los tratamientos, es imposible afinar más a la hora de determinar cuáles son esos principios. Es evidente que la comparación de diversos grupos de tratamiento en el contexto de la práctica clínica real no se puede realizar bajo las mismas premisas que rigen la interpretación en el caso de asignación aleatoria de los sujetos a grupos a los que se aplica una intervención terapéutica bajo un exigente control experimental (control de los procedimientos, control de las expectativas del terapeuta y del cliente, etc.). En la práctica clínica esta asignación se hace teniendo en cuenta la oferta terapéutica disponible, las expectativas del paciente y las apreciaciones clínicas del terapeuta, que, a su vez se guiarán por determinados parámetros asociados a la efectividad terapéutica, tales como las características del paciente, la gravedad del problema adictivo, la potencia relativa de la intervención, la duración y el contenido del tratamiento, junto con el curso previsible y el contexto del mismo (Waltman, 1995). En estas condiciones ya hay una cierta adecuación entre el tratamiento y el paciente que facilitará la existencia de resultados positivos en todos los grupos. Además, la práctica clínica real deja mucho margen para la parte "artística" de la terapia (por lo general no hay modalidades terapéuticas químicamente puras) con lo que es posible que, en muchos casos, se utilicen principios de tratamiento más comunes de lo que sugieren las diferentes etiquetas de cada modalidad. Esta es una dificultad general para los estudios que evalúen la eficacia de las terapias psicológicas (Botella, 2000).

Sin embargo, si prestamos algo más de atención a los resultados que se han venido obteniendo en estas últimas décadas, tanto dentro de los grandes trabajos de investigación norteamericanos como en otros muchos trabajos más específicos americanos y europeos principalmente, se pueden entresacar una serie de principios generales que definen el tratamiento efectivo. Estos principios, que han sido publicados por el NIDA (National Institute on Drug Abuse de Estados Unidos) y recogidos en su integridad por la Asociación Psiquiátrica Americana, pueden verse en el cuadro 1 y nos servirán de base para pasar revista a alguno de los hallazgos más relevantes que deben ser comentados.

Una característica principal que emerge del análisis de los tratamientos en drogodependencias es la diversidad. Diversidad en los tipos de tratamiento, en los objetivos, en las condiciones de acceso a los mismos, en los componentes que deben formar parte de una modalidad de tratamiento, en la duración de la intervención, etc. Este resultado apunta a la idea de que el tratamiento debe ajustarse al paciente y no el paciente al tratamiento, y que este ajuste debe ser "artesano" o "ajustado al caso". No estamos diciendo que los tratamientos no deban tener unas pautas definidas por la "buena práctica terapéutica", sino que el paciente debe disponer de los recursos necesarios dentro del plan terapéutico para afrontar las alteraciones bio-psico-sociales asociadas con la adicción. Los principios del 1 al 4 del Cuadro 1 hacen referencia a esta necesidad.

La diversidad de los tratamientos y de las intervenciones, como concepto, se apoya en la realidad compleja de la drogodependencia y se opone a la simplificación explicativa de la etiología de la adicción a las drogas y a su consiguiente reduccionismo terapéutico. Esta actitud simplista y reduccionista parece estar cobrando fuerza en nuestro país. Baste con un pequeño vistazo a la evolución de los dispositivos asistenciales para el tratamiento de los drogodependientes entre 1996-1998, según los datos suministrados por el Plan Nacional sobre Drogas en sus memorias publicadas. Según esos datos (Cuadro 2), los únicos dispositivos que están teniendo un importante crecimiento dentro de la red financiada por la Administración pública son los Centros de Dispensación de Metadona, mientras que los Centros Ambulatorios, Unidades Hospitalarias y Comunidades Terapéuticas permanecen prácticamente estancados (Plan Nacional sobre Drogas, 1997, 1998 y 1999).

Además, es necesario tener en cuenta que el mayor incremento de Centros de Dispensación de Metadona se ha producido por la incorporación de las farmacias en algunas Comunidades Autónomas al censo de centros de tratamiento. Con estos datos ¿podemos afirmar que se está potenciando la diversidad en la oferta terapéutica tal y como preconiza la mejor práctica apoyada por la investigación? Creemos que no. El hecho de que los Centros de Dispensación de Metadona se limiten a dar esa sustancia agonista (o el LAAM) y a hacer algún control sobre el consumo concurrente de sustancias psicotropas puede ser útil en la consecución de ciertos objetivos asociados a las políticas de reducción del daño. Pero deja fuera aspectos esenciales en el tratamiento de la drogodependencia, tales como el tratamiento psicoterapéutico, que no deben, en ningún caso, quedar excluidos de la financiación pública. Se argumentará que esos recursos existen y es verdad, pero su disponibilidad no va en aumento lo que puede suponer una barrera muy importante para su uso.

Una de las razones para privilegiar los Centros de Dispensación de Metadona se centra en el hecho de que determinado tipo de pacientes no quiere o tiene muchas dificultades para abandonar el consumo de opiáceos por lo que es imprescindible ofrecerle un sustitutivo que favorezca la retención en el programa de tratamiento con el fin de aminorar los riesgos asociados al consumo y aumentar las posibilidades de integración social y de abandono final del hábito. Tal y como se aprecia, en el principio quinto del Cuadro 1, la retención es un ingrediente esencial en todo tratamiento, ya que para que se produzca alguna mejoría es necesario que obren sobre el sujeto los principios activos que incorpora la terapia. Sin embargo, la idea de mejorar la retención debe de estar matizada por la consecución de las finalidades del tratamiento. Dicho de otra manera, no tiene sentido retener a alguien en tratamiento si no se consigue alguno de los objetivos que se persiguen. Algunos estudios apuntan a que en los tratamientos con sustitutivos este riesgo puede estar presente. Por ejemplo, en un trabajo reciente (Maddux, 1997) se hace un recorrido sobre las innovaciones actuales que mejoran la retención en los programas de mantenimiento con metadona. Una vez analizados los resultados, se encuentra que se mejora la retención de los pacientes si éstos no pagan por el servicio, pueden auto-regularse la dosis de metadona dentro de unos límites - más altos que los que asignarían los médicos - , tienen la posibilidad de poder prescindir del consejo psicológico y tienen un fácil acceso al programa, sin tiempos de espera para exámenes médicos y evaluaciones psico-sociales. Estupendo. Pero ¿a dónde nos lleva esta política de favorecer la retención reduciendo las exigencias del programa? Desde nuestro punto de vista, a cuestionarnos la utilidad de dichos programas como estrategias terapéuticas para pasar a definirlos como estrategias políticas de control de los inconvenientes que se generan con la prohibición de determinadas drogas. Si la respuesta "asistencial" consiste en suministrar simplemente una droga con efectos parecidos - no iguales - a los opiáceos prohibidos, ¿qué sentido tiene la resistencia a suministrar o ayudar a que se suministren de forma controlada la propia heroína, que es lo que prefieren los adictos? En cierta medida, esta idea es la que se apunta a largo plazo cuando se enfoca el problema de la adicción desde el ángulo de una política consecuente de reducción del daño (Lennings, 2000).

Para algunos responsables sanitarios, la discusión sobre la necesidad de potenciar las estrategias de reducción del daño frente a las que buscan la abstinencia, se sustancia, en último término, en la superioridad de aquéllas en la consecución de algunos objetivos de gran importancia para la política anti-droga. En un reciente trabajo (Lennings, 2000), se hace una valoración de la estrategia seguida mayoritariamente en Australia de primar los programas de reducción del daño (mantenimiento con metadona y campañas para un uso más adecuado de las drogas y de intercambio de jeringuillas), comparando los resultados obtenidos en una serie de objetivos, con aquéllos conseguidos en una parte del país (el Territorio del Norte) que nunca siguió esta política y ha mantenido un criterio más abierto a la hora de promocionar los diferentes tipos de tratamiento. Los objetivos que sirven de criterio para la comparación son los siguientes: 1) Tasa de retención, 2) Reducción de los delitos asociados con las drogas, 3) Reducción en la morbilidad asociada con las drogas, 4) Incremento de la integración social de los adictos (medido en términos de empleo, estabilidad familiar y reducción del uso de los servicios sociales, de salud y psiquiátricos) y 5) Reducción del uso de drogas, particularmente en su forma inyectable dentro de la población joven. Reconociendo las muchas dificultades para interpretar cabalmente los resultados obtenidos, lo que sería muy prolijo de relatar aquí, éstos apuntan globalmente a que no hay una clara superioridad de una estrategia sobre la otra. Ambas fracasan en alcanzar resultados significativos en algunos de los objetivos, mientras que en otros casos no parece clara la relación entre la estrategia elegida y los buenos resultados obtenidos. La única excepción clara sería la tasa de retención, claramente mayor en el caso de los tratamientos de mantenimiento con metadona, aunque no es nada fácil interpretar este dato ya que los criterios de mantenimiento de los pacientes en tratamiento pueden ser radicalmente distintos entre los dos enfoques. El autor concluye advirtiendo de la necesidad de propiciar la diversidad y la amplitud en la oferta de tratamientos para encontrar mejores soluciones futuras. Una reflexión con la que estamos de acuerdo y que nos lleva a tener una sana preocupación a la vista de la tendencia predominante actual que se esta siguiendo por parte de las Administraciones Públicas en el tratamiento de drogas en España.

Los principios 6, 7 y 9 del tratamiento efectivo según el NIDA, adoptan un punto de vista común. El núcleo del problema adictivo es un trastorno psicológico, en el que hay importantes componentes biológicos que hay que tratar, pero en el que el abordaje psicológico es crítico en el largo plazo. En este mismo sentido se orientan las recomendaciones para el tratamiento de los trastornos debidos al uso de substancias de la Asociación Psiquiátrica Americana. En esas recomendaciones se dice textualmente que - y traduzco - "los tratamientos psicosociales son componentes esenciales de un programa comprehensivo de tratamiento" y que "los tratamientos farmacológicos son beneficiosos para pacientes seleccionados" (American Psychiatric Association, 2000b). No se puede ser más claro. Sin embargo, no cualquier intervención psicológica está justificada.

De acuerdo otra vez con la Asociación Psiquiátrica Americana (American Psychiatric Association, 2000a), los tratamientos psicosociales que gozarían de una confianza más alta para el tratamiento del alcoholismo serían los de orientación conductual y para los trastornos por uso de cocaína y opioides, las terapias conductuales y las cognitivo-conductuales. Otros tratamientos con otras orientaciones (psicodinámicas, de auto-ayuda, sistémica) también pueden resultar útiles en algunos casos, pero se les asigna un nivel de confianza menos elevado.

Según la Sociedad de Psicología Clínica (División XII de la APA) los tratamientos que están apoyados por la evidencia empírica serían los que aparecen reflejados en el Cuadro 3.

Salvo en lo referente a la Terapia Dinámica Breve, el conjunto de la intervenciones que se recomiendan para el caso de la intervención en drogodependencias se encuentran en el marco de la Terapia Cognitivo-Conductual, un ámbito en el que se mueven la mayoría de los psicólogos clínicos españoles.

Con el mismo ánimo de orientar a la práctica clínica desde los resultados de la investigación, el NIDA, en el trabajo antes mencionado (NIDA, 1999), enumera las siguientes aproximaciones psicoterapéuticas que están fundamentadas científicamente:

La comparación de las recomendaciones formuladas por las dos entidades anteriores (APA y NIDA), ofrece un panorama clarificador de las tendencias más claras que marca la investigación. En primer lugar, no parece haber lugar a dudas de que la intervención psicológica es útil y recomendable en el tratamiento de los drogodependientes. Existen algunos enfoques terapéuticos que ya han sido validados empíricamente y que gozan del estatuto de recomendados por dichas entidades. En segundo lugar, el tratamiento psicológico es central en el tratamiento de las adicciones y por lo tanto su utilización es recomendable en todas las modalidades de tratamiento. Las recomendaciones del NIDA apuntan claramente a esta idea cuando engloban la intervención psicológica dentro de una matriz de intervenciones de otro tipo, bien sean farmacológicas, bien sean sociales. Por último, la orientación dominante en el conjunto de las intervenciones psicológicas recomendadas tiene un claro matiz cognitivo-conductual, con algunas excepciones en el campo de la terapia familiar y el caso específico, dentro de las psicodinámicas, de la Psicoterapia Expresiva de Apoyo.

La medicación puede ser un elemento importante del tratamiento, pero especialmente cuando se combina con la intervención psicológica. El fármaco ayuda en el proceso de cambio mediante la facilitación de la intervención psicológica. En ausencia de ésta, los efectos conseguidos por la medicación podrían encuadrarse en dos categorías. Por un lado, el fármaco facilitaría la integración social, de un forma no directiva - "natural" - si hay una disposición en el ambiente y en el paciente a seguir ese camino, o bien, el fármaco confirmaría la actitud básica del paciente de dependencia de la "química" para poder vivir (estar en el mundo). No es extraño que de forma reiterada la literatura haya encontrado más eficaces los tratamientos combinados que los unimodales.

Un dato que de forma reiterada ha venido a confirmar la investigación es el que aparece reflejado en el principio 10 del NIDA, que dice que el tratamiento no necesita que sea voluntario para ser efectivo. Este es un asunto peculiar con notables implicaciones. Por lo general, se ha venido a convenir que el deseo de cambio del paciente es esencial para el éxito de la terapia, de forma que se llega a afirmar que es más importante la motivación del adicto que los propios componentes del tratamiento (Miller, 1985). Sin embargo, en una muy reciente revisión de estudios, que analizan la eficacia de los tratamientos en los que los sujetos no son voluntarios, se viene a concluir claramente que la obligatoriedad del tratamiento para sujetos no motivados es fundamental para los resultados terapéuticos (Miller & Flaherty, 2000). Estos hallazgos aparentemente contradictorios sobre la naturaleza de la relación entre éxito terapéutico y motivación del paciente, pueden resumirse en la siguiente afirmación: Si el tratamiento es voluntario, entonces la motivación de cambio del sujeto es esencial, pero si el tratamiento es obligatorio es posible modificar la motivación del sujeto para abandonar las drogas.

Como se ha dicho anteriormente, esta idea tiene notables implicaciones, sobre todo cuando nos referimos a la oportunidad de canjear tratamiento por penas, en drogodependientes que cumplen condena por delitos vinculados con el consumo de drogas.

Finalmente, el último principio que recoge el NIDA es que el proceso de tratamiento puede tener un plazo largo y requerirá frecuentemente múltiples episodios de tratamiento asociados a cada una de las recaídas. En este principio se recogen dos ideas básicas. La primera es el concepto de la adicción como trastorno especialmente resistente al cambio. La segunda es el concepto de recaída, una idea esencial en el tratamiento de pacientes adictos.

El cambio asociado al tratamiento está íntimamente vinculado con el concepto de motivación, para el que existen enfoques terapéuticos específicos, tal y como se ha reseñado anteriormente. Un análisis en profundidad de dicho concepto en el ámbito del tratamiento de las drogodependencias se sale de los propósitos de este trabajo. Sin embargo, el concepto de recaída tiene algunas connotaciones que son interesantes para el análisis que venimos efectuando.

Por lo general, se ha venido a considerar que la recaída es la expresión del fracaso terapéutico. Como su propio nombre indica, la recaída supone una vuelta al estado anterior al tratamiento, bien sea en lo que se refiere al consumo o a cualquiera de los objetivos que se persiguen, por lo que no es extraño que este concepto sirva de contraste para valorar la eficacia de la intervención. Sin embargo, los estudios de evaluación de los tratamientos también han demostrado que las recaídas constituyen un fenómeno común en todas las adicciones, y que, más que un simple indicador, deben ser tratadas como un evento probable que surge en el curso de la evolución de los pacientes adictos. En este sentido, se ha advertido que los procesos psicológicos que operan en el cambio que acaece en el tratamiento son distintos que los que operan en el mantenimiento de dicho cambio, lo que conduce a que deben afrontarse con una perspectiva diferenciada (Echeburua Odriozola & Corral Gargallo, 1986). Dicho con otras palabras, las recaídas no son un fenómeno que deba llevar a la "depresión terapéutica" sino que deben ser afrontadas como un problema frecuente en el tratamiento de las adicciones, al que hay que dar una respuesta. En nuestra opinión, éste es el "espíritu" que subyace al texto del NIDA.

Desde esta perspectiva, todo programa de tratamiento en este ámbito de las drogodependencias debería incorporar un protocolo de actuación para la Prevención de Recaídas que anticipase las dificultades que el paciente se va a encontrar para mantener los cambios comportamentales conseguidos en el tratamiento una vez que vuelva a su entorno natural (Wallace, 1992).

Desde la perspectiva de la Psicología profesional hay algunas consecuencias que se pueden deducir de los dicho hasta este momento. Estas consecuencias son de diverso orden, pero todas ellas se encuentran perfectamente relacionadas.

La primera consecuencia es la abrumadora evidencia de que la intervención psicológica es esencial para el tratamiento de las drogodependencias. Si se pretende producir una modificación del patrón adictivo en un drogodependiente, la indicación más eficaz es el tratamiento combinado (fármacos - psico-social) en forma siempre adaptada al caso individual. Como se ha dicho anteriormente no hay ningún tratamiento que sea válido para todos los casos, pero en líneas generales todos los tratamientos funcionan por lo que parece que hay que estar atento a satisfacer las necesidades de cada sujeto con la oferta que produzca cada uno de los tratamientos. Diversidad y ajuste de los tratamientos al individuo desde una óptica bio-psico-social del proceso adictivo. Esa sería la idea básica actual.

La segunda consecuencia es que no debemos dar la espalda a las recomendaciones que surgen de la evaluación de los tratamientos y que por lo tanto, la intervención psicoterapéutica de elección debe estar guiada por lo que informa la evidencia empírica publicada o si se prefiere, el estado del arte. Tanto la APA (Asociación Psicológica Americana), la Asociación Psiquiátrica Americana, como el NIDA han confeccionado listas de tratamientos con soporte empírico. Es evidente que ese tipo de recomendaciones no es estática y evolucionará en consonancia con la investigación que se vaya produciendo, pero no hay razón alguna para aplicar a los pacientes un tratamiento del que, en el mejor de los casos, desconocemos sus resultados.

En interés de los pacientes, los psicólogos debemos reclamar que las autoridades sanitarias conozcan con mayor profundidad el debate que se está produciendo en la comunidad científica sobre los tratamientos en drogodependencias. No es justificable que la ignorancia pueda ser la coartada para no introducir cambios en los programas de reducción de daño que permitan (no obliguen) el acceso de los pacientes al tratamiento psicológico, o para dificultar la atención de aquéllos para los que el acceso a la terapia puede ser un buen sustituto de una condena inútil.

En nuestra opinión, la escasa atención que han recibido hasta ahora los estudios de evaluación de programas en el contexto europeo y español debe empezar a cambiar. Por razones sanitarias, políticas, sociales y económicas, la Administración Pública sólo debería financiar aquellos tratamientos que cumplan unos requisitos de eficacia y eficiencia, en estudios debidamente controlados. Como ya se advirtió anteriormente este tipo de estudios apenas existe en nuestro entorno. Por ahí se puede comenzar.

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Material adicional / Suplementary material

Cuadro 1. Principios del Tratamiento efectivo.

Cuadro 2. Número de centros de tratamiento en españa dependientes o subvencionados por la Administración Pública.

Cuadro 3. Tratamientos apoyados por la evidencia empírica.