Papeles del Psicólogo, 2002. Vol. 22(83).

Emilio Sánchez-Hervás y Vicente Tomás Gradolí

Unidad de Conductas Adictivas Área 9. Catarroja. Consellería de Sanitat. Valencia

A pesar de que en los últimos años se ha realizado un esfuerzo considerable en la red sanitaria para mejorar los recursos de tratamiento para personas con problemas de uso de drogas, la presión asistencial en los centros específicos de tratamiento es todavía una constante. El perfil de los pacientes que acuden a estos recursos ha cambiado en los últimos años, y en muchas ocasiones precisan de una atención rápida y eficaz. En el texto se esbozan las directrices generales de un modelo de intervención psicológica en la dependencia a drogas con formato de terapia breve, de orientación cognitivo-conductual. El modelo puede ser útil en muchos de nuestros pacientes, presenta unos costes menores, puede estar disponible para un número mayor de personas y, puede adaptarse a las necesidades de los pacientes.

La evolución constante a la que está sometida nuestra sociedad no es ajena al ámbito de las drogodependencias. Los hábitos de la población varían y por tanto, también varían los hábitos relacionados con el uso de drogas. Esta evolución ha supuesto también un cambio en la forma en que han venido abordándose los problemas derivados del consumo de drogas (COP, 1993; 1998). El perfil de los pacientes que acuden a los centros específicos de tratamiento ha cambiado en los últimos años. El consumidor de drogas con un largo historial de policonsumo, con enfermedades asociadas, sin nivel cultural, sin ocupación laboral y marginal, ya no es mayoritario. Nuestros pacientes presentan perfiles más variados y, a menudo una de las exigencias es la de que se les ofrezca una atención rápida y eficaz. No obstante, esta demanda no siempre puede ofrecérseles, bien por su situación clínica, bien por el exceso de demanda asistencial. En cualquier caso, habrá un grupo de pacientes en los que una intervención breve pueda ser adecuada y es nuestra obligación poder ofertarla a nuestros clientes.

Las intervenciones breves pueden definirse como aquellas prácticas destinadas a investigar un problema potencial y motivar a un individuo a comenzar a hacer algo sobre el abuso de sustancias. No es un sustituto para aquellas personas con un nivel alto de dependencia. La meta final es la de reducir el daño que puede resultar del uso continuado de sustancias. La duración es de 1 a 40 sesiones, con la terapia típica entre 6 y 20 sesiones. La meta es proveer a los pacientes de herramientas para cambiar actitudes básicas y manejar una variedad de problemas subyacentes. Difiere de la terapia a largo plazo en que el foco se sitúa sobre el presente, enfatiza el uso de herramientas terapéuticas en un tiempo más corto y enfoca un cambio de comportamiento más específico, en lugar de un cambio a gran escala o más profundo (Kristen, 1999).

El contenido de las intervenciones variará dependiendo del tipo de sustancia, la severidad del problema y el resultado deseado. Puesto que las terapias breves son menos costosas, pueden estar disponibles para un mayor número de personas y pueden adaptarse a las necesidades de los clientes. Pueden utilizarse para proveer atención inmediata a clientes que se encuentran en listas de espera para ingresar en programas especializados, como un tratamiento inicial para usuarios de riesgo y, como complemento al tratamiento más extenso a personas dependientes.

Diferentes tipos de terapias breves se han utilizado en el tratamiento de los dependientes a drogas. La terapia interaccional estratégica breve se ha utilizado en pacientes alcohólicos (Berg y Miller, 1992; Berg, 1995) no como un enfoque global, sino como un conjunto de técnicas para utilizar en un paquete de tratamiento amplio. También se ha utilizado la terapia psicodinámica breve (Garske y Molteni, 1985), incluyendo algunos elementos (contrato terapéutico, tareas entre sesiones, establecimiento de límites para la terapia) que algunos autores (Rodriguez-Naranjo, 2000) consideran un acercamiento a la terapia de conducta. La psicoterapia expresiva de apoyo (Luborsky, 1984) es un enfoque de terapia psicodinámica adaptada al abuso de sustancias, y ha sido utilizada en pacientes dependientes en mantenimiento con metadona (Luborsky y col, 1989) y en pacientes dependientes a cocaína (Mark y Faude, 1995). La terapia breve de familia ha sido utilizada con diversos enfoques así como la terapia breve de grupo (Kristen, 1999) y ha demostrado efectividad (Lowinson y col, 1997.

No quedan demasiado lejos los tiempos en los que el tratamiento de las conductas adictivas se enmarcaba dentro de un modelo de carácter estrictamente médico. Afortunadamente en los últimos años se ha consolidado un abordaje más lógico y racional de naturaleza biopsicosocial y, se ha asumido por parte de las instituciones y de los distintos profesionales, la importancia fundamental de la terapia psicológica en el tratamiento de la adicción a drogas (NIDA, 1999). No obstante no todos los tratamientos psicológicos han demostrado ser útiles en el ámbito de la adicción a drogas. Los tratamientos con mayor validez empírica en este campo se enmarcan en un abordaje de orientación cognitivo-conductual (APA, 2000).

La terapia breve cognitivo-conductual, representa la integración de los principios derivados de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva. Supone el enfoque más comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de sustancias y consiste en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que el cliente tiene sobre sí mismo. La filosofía de la intervención está basada en la consideración del cliente como un científico, en el sentido de que se le anima a recurrir al método científico para contrastar empíricamente sus ideas o creencias (Meichenbaum y Cameron, 1982). En su aplicación a las conductas adictivas, ha sido la terapia de Prevención de Recaídas la más utilizada, enfoque que en principio se desarrolló para el tratamiento de los problemas de bebida (Marlatt y Gordon, 1985), y que posteriormente se adaptó para los adictos a cocaína (Carrol y col, 1991). En ella se ayuda a los pacientes a reconocer las situaciones en que es probable que usen las sustancias, encuentren maneras de evitar las situaciones, y desarrollen estrategias para solucionar las formas de comportamiento y los afectos relacionados con el uso de sustancias. A través del Análisis Funcional, se identifican los antecedentes y consecuentes del comportamiento del uso de sustancias. Se potencian y desarrollan las habilidades de los pacientes para enfrentarse con éxito a las situaciones de riesgo y se les entrena en la prevención de recaídas. Se incluye el análisis de las cogniciones y creencias involucradas en el comportamiento adictivo. La investigación ha demostrado que los individuos que aprenden habilidades mediante la terapia de prevención de recaídas, mantienen lo aprendido en el tratamiento tras un año de seguimiento (Carroll y col, 1994)

La dependencia a drogas lleva a la persona que la adquiere a comportarse de una forma determinada, conocida como “conducta adictiva”. Desde un enfoque cognitivo-conductual, dicha conducta adictiva presenta dos características fundamentales: 1) Es una conducta aprendida. La conducta de “drogarse” se aprende. Wikler (1965) fue el primero en establecer las bases para una teoría del condicionamiento en las drogas, pues observó que aquellos individuos que habían sido adictos a opiáceos, a veces mostraban señales de un síndrome de abstinencia, meses más tarde de haberse administrado la última dosis. Sandler y Davidson (1977) señalaron que “la mejor manera de comprender la cuestión de la drogadicción o la dependencia como fenómeno de conducta, era estudiar cómo se adquiere y se mantiene la conducta de drogadicción”; 2) Es una conducta que comporta recaídas. El adicto en el proceso de su adicción y en diversas ocasiones, intenta justificarse como “no adicto”. Esta actitud le lleva a realizar diversos intentos de autocontrol en la abstinencia del consumo de la sustancia. En la mayoría de los casos reinicia el consumo y desarrolla rápidamente tolerancia, dependencia y los mecanismos propios de la adicción.

Entendemos que la intervención debe englobarse en el marco general de la Prevención de Recaídas, teniendo como objetivos: a) la modificación de las actitudes hacia el consumo y sus efectos, a través de la abstinencia y; b) establecimiento de un proyecto global de cambio en el estilo de vida del sujeto, facilitando los mecanismos y habilidades personales necesarias para que se produzca ese cambio. Alan Marlatt y su grupo han estudiado extensamente durante los últimos años, los procesos psicológicos que mediatizan las recaídas en las sustancias adictivas (Marlatt y Gordon, 1980, 1985; Cummings, Gordon y Marlatt, 1980). El modelo propuesto por Marlatt no es tan sólo un modelo de comprensión de las recaídas, sino también del proceso adictivo en general, al considerar que las conductas adictivas son hábitos adquiridos que pueden ser modificados mediante la adquisición de nuevos aprendizajes. La prevención de recaídas consiste en la puesta en práctica de programas de autocontrol, con el objetivo de ayudar a un determinado individuo a conseguir y mantener cambios estables en aquellos hábitos que se quieren corregir. El trabajo en Prevención de Recaídas exige la implicación del paciente como coterapeuta, otorgándole la mayor parte de la responsabilidad que se precisa para poder llevar a cabo los cambios necesarios. El tratamiento de la adicción se convierte, de esta forma, en “una tarea de aprendizaje programado” que implica la adquisición de nuevas habilidades.

El terapeuta debe facilitar la aparición de los factores implicados en la dificultad de romper con el ambiente, haciendo entender la dificultad de llegar a la extinción de los condicionamientos o aparición de nuevos reforzamientos de la dependencia psicológica, debido a la aparición de consumos intermitentes y abandonos del tratamiento. La interiorización por parte del sujeto de abandonar el consumo y el ambiente asociado de forma permanente, en ocasiones lleva tiempo. El terapeuta debe conocer las vivencias y estados de  ánimo que crea la abstinencia a drogas, y crear un marco comprensivo que permita verbalizar las dificultades de superar la abstinencia temporal y las pérdidas asociadas al abandono del ambiente y la sustancia.

La Prevención de Recaídas persigue que el paciente identifique las dificultades y errores del pasado (patrones cognitivos y conductuales condicionados a la droga y al estilo de vida asociado), conozca limitaciones y vivencias que tendrá  que afrontar ante la ausencia de droga, y adquiera repertorios que le permitan afrontar los diferentes cambios emocionales y comportamentales que pueden producirse en cada etapa distinta, durante y después del tratamiento.

Los sujetos necesitan discutir tanto los hechos internos como las situaciones ambientales relacionadas con la droga y aprender cómo llegar a ser capaces de resolver los problemas. Se anima  a los sujetos a pensar en el tratamiento como un experimento de aprendizaje y otras nuevas conductas, en el que el sujeto es el que toma la decisión final sobre el consumo de droga u optar por otra conducta alternativa, basado en las expectativas inmediatas o a largo plazo del consumo o de las conductas alternativas.

Desde esta perspectiva, cada individuo es único con respecto a sus antecedentes, consecuencias de consumo y alternativas viables a ella. Al mismo tiempo se toma en cuenta las similitudes entre los sujetos. El Análisis Funcional ilustra que todos los sujetos usan la droga como respuesta a unos antecedentes, que la droga cambia los estados afectivos y cognitivos y, que existen muchas similitudes en las consecuencias negativas que se producen. El Análisis Funcional es un modelo que intenta demostrar al sujeto la función que juega la droga en su vida. Se utiliza  como una herramienta que facilite el trabajo con algunos de los problemas clínicos difíciles que una población de drogodependientes presenta, tales como la frecuente tendencia observada a subestimar la seriedad de sus problemas o la necesidad de un cambio de conducta. El primer objetivo es animar a los sujetos a que perciban su problema no como una totalidad, sino como un grupo de problemas identificables, observando los episodios de consumo de la sustancia y las características que tienen en común. Los episodios se definen como cadenas conductuales que demuestran a los sujetos las relaciones que existen entre los hechos o contextos ambientales, su respuesta interna a ellos, el consumo de droga y las consecuencias de esta conducta.

La intervención psicológica individual, aunque sujeta a un plan metodológico de referencia, determinado por los diferentes estadios por los que discurre el paciente, es específica y diferencial para cada sujeto, debido a que las posibles patologías psicológicas y los problemas que puedan aparecer tanto en su adaptación como posterior evolución en el programa terapeútico son específicos y, por lo tanto deben ser tratados de manera diferenciada.

Se sugieren dos aportaciones al modelo de Prevención de Recaídas. La primera hace referencia a las actitudes, al modelo desarrollado por Fishbein y Ajzen (1972,1980) “Teoría de la Acción Razonada”. La segunda aportación proviene de Prochaska, Diclemente y Norcross (1992) y Prochaska y Prochaska (1993), es el Modelo Transteorético de Cambio.

Para Fishbein y Azjen las actitudes serán débiles predictores de las conductas cuando los condicionantes ambientales resulten tan fuertes que no sea posible ninguna conducta individual. Uno de los principales condicionantes ambientales es el de una fuerte norma social. El modelo incorpora el componente normas sociales como factor importante. Se admite por los autores que el determinante inmediato de la conducta es la intención conductual de la persona a ejecutar una conducta. El segundo determinante de la intención de conducta se denomina norma subjetiva, está determinado por dos factores: creencias normativas y motivación para acomodarse a estas expectativas.

Las conductas de los individuos se llevan a cabo en base a la información (creencias, opiniones, ideas, etc.) que éste posee, así como por la consideración de las implicaciones de dicha conducta ( los “pros” y los “contra”), lo cual indica la estrecha relación que existe entre creencias y conducta. La Teoría de la Acción Razonada es un modelo tecnológico para la predicción del cambio de conducta, mediante la modificación de las creencias o base informativa, que subyace a las actitudes y normas subjetivas, que condicionan y determinan la intención de conducta y la conducta misma (Fishbein y Azjen, 1972). El objetivo de la utilización de este modelo radica en el intento de evaluación de las actitudes hacia la abstinencia o hacia el consumo, de manera que en función de la valoración podemos aplicar técnicas de cambio de actitudes con la intención de facilitar al individuo la realización de un programa para el abandono de sustancias adictivas lo más adecuado posible (Becoña, 1993; Tomás y col, 1996).

La siguiente aportación corresponde a la interesante propuesta de Prochaska y DiClemente, nos referimos al Modelo Transteorético de Cambio (Prochaska y DiClemente, 1982; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska y Prochaska, 1993). El modelo parte del análisis de los cambios que se producen en el desarrollo de un proceso de cambio de comportamiento con o sin ayuda de psicoterapia. Los modelos teóricos adolecen a menudo de un marco de referencia donde puedan integrarse las distintas intervenciones a realizar con los pacientes. Esta propuesta intenta solucionar este problema y considera que los esfuerzos en las intervenciones terapéuticas deben ir dirigidas a: 1) conocer cuándo las personas se deciden a realizar cambios que modifican sus conductas adictivas, 2) cómo se realizan estos cambios y; 3) qué es lo que necesitan cambiar las personas para superar sus problemas particulares de adicción. Aquí, el “factor de riesgo” es que, mientras se buscan las soluciones para que pueda darse un proceso en el que se dé el “cambio”, el sujeto retroceda a niveles en los que ya no se decida a cambiar.

Prochaska y DiClemente han desarrollado este modelo con el que intentan cubrir globalmente todo el proceso de cambio, desde que una persona advierte su problema de adicción hasta que ese problema deja de existir. Es un modelo tridimensional que integra estadios (cómo es la secuencia de cambio), procesos (cuáles son los procesos subyacentes al cambio) y, niveles de cambio (a qué niveles afecta la conducta problema y dónde debe de dirigirse la intervención). La importancia del modelo en la práctica clínica es el acento sobre la dimensión temporal en el proceso de cambio. No sólo se trata de considerar si una intervención es adecuada en sí misma, sino si se adecúa al momento temporal (estadio) en el que se encuentra el paciente y, conocer los procesos cognitivos y conductuales que subyacen a dicho proceso de cambio.

Para Prochaska y Prochaska (1993), hasta que se produzca un mayor desarrollo en los programas de prevención de recaídas, la alternativa más práctica consiste en los programas de reciclaje. El objetivo de estos programas es conseguir que los sujetos que han recaído se reciclen de un modo más eficiente y efectivo. Para los sujetos desmoralizados respecto a su capacidad de cambiar, el objetivo inmediato es evitar que desciendan a un estadio de cambio anterior.

Con la exposición de las aportaciones de estos modelos y teniendo en cuenta que trabajamos sobre la base de la Prevención de Recaídas como un modelo de referencia en el tratamiento, planteamos la integración de los contenidos de los tres modelos en una intervención de tres fases (Tabla 1).

En la primera fase (Evaluación) se realiza en primer lugar el análisis funcional del comportamiento de consumo de drogas, estableciendo las relaciones funcionales de cada uno de los elementos, haciéndole entender al sujeto la naturaleza de tales relaciones así como las consecuencias que para su vida tiene el consumo de sustancias. Un modelo de análisis funcional adecuado es el de Pastor y Sevilla (1990), que los autores han adaptado al consumo de drogas. Se evalúan las actitudes hacia el consumo y hacia la abstinencia, con el objetivo de poder planificar de forma más adecuada las estrategias de intervención posteriores. Los autores han desarrollado un instrumento (CACHER) que puede ser útil en esta tarea (Sánchez-Hervás y Tomás, 1995; Tomás y col, 1996). Se valora la motivación al tratamiento y los niveles y procesos de cambio siguiendo a Prochaska, DiClemente y Norcross (1992). Se evalúa la presencia de psicopatología a través de entrevista clínica y cuestionarios. Es conveniente en este momento determinar la elección del recurso terapéutico más adecuado para la desintoxicación (Tejero y Trujols, 1994). Finalmente se informa sobre las fases del tratamiento y del mecanismo de desintoxicación. Dar información sobre la experiencia de desintoxicación y de lo que puede ocurrir durante la misma, tiene el efecto de reducir la intensidad del distress durante la misma, así como en el período inmediatamente posterior a la misma (Green y Gossop, 1988).

La segunda fase (Desintoxicación) se inicia con una continuación del último paso de la fase anterior, ofreciendo información y estableciendo una previsión sobre el proceso farmacológico que va a realizarse, así como una valoración de los síntomas de intoxicación y/o abstinencia que presenta el paciente. Se valora la motivación y las expectativas del paciente y, se realizan intervenciones motivadoras siguiendo a Miller y Rollnick (1991). Algunos paciente presentan dificultades en esta fase y precisan terapia de apoyo (Marlatt y Gordon, 1985; Beck y col, 1979; 1993). Vuelve a valorarse la presencia de síntomas psicopatológicos asociados.

La última fase (Deshabituación) comienza con la valoración de la desintoxicación y la evaluación psicopatológica tras el proceso farmacológico realizado. Se valoran los procesos de cambio en los que está inmerso el paciente (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992) y se establece un proceso estructurado de prevención de recaídas (Marlatt, 1985). Finalmente se ponen en marcha los distintos programas específicos de intervención que requiera el paciente (ansiedad, depresión, habilidades sociales, cambio de actitudes, etc.).

En los trabajos y las intervenciones en el ámbito de la adicción a drogas aparecen dos hechos de forma sistemática: 1) la alta tasa de recaídas que se da en los programas de deshabituación a drogas que incorporan habitualmente estrategias de intervención basadas en un sólo modelo teórico y, 2) la gran evidencia experimental que existe en la aplicación de los distintos modelos que componen el modelo integrado que proponemos (Prochaska y DiClemente, 1982; 1984; 1986; Fisbhein y Azjen, 1972; 1980; Marlatt y Gordon, 1980; Marlatt y col, 1988).

A la base del modelo que proponemos se encuentra el Modelo Transteorético de Cambio de Prochaska y DiClemente, el cual proporciona una concepción global del proceso de cambio en las conductas adictivas. Con la incorporación de las técnicas de cambio de actitudes (Modelo de Fisbhein y Azjen), se disponen de estrategias que permiten avanzar de un estadio a otro, según el Modelo Transteorético. El programa de Prevención de Recaídas, proporciona a los pacientes un programa de autocontrol, con el fin de que éstos afronten los problemas de recaída que se dan en los procesos de cambio y, que impiden avanzar de un estadio a otro (Modelo Transteorético). Los pacientes tienen la oportunidad de aprender respuestas de afrontamiento adecuadas y aumentar su autoeficacia, modificando aquellas actitudes que impiden el adecuado proceso de cambio de su conducta adictiva (actitudes de recaída). La dirección de la acción del sujeto que atraviesa por un período de deshabituación se orienta entonces, hacia una progresión a través de los estadios de cambio; de manera que se reducen las probabilidades de volver a un estadio de cambio anterior. Este hecho permite prolongar la situación de abstinencia de las personas en tratamiento que, progresivamente, consolidan sus logros manifiestos y significativos alcanzados, previniendo una posible recaída en su conducta adictiva.

Se ha comentado la importancia del tratamiento psicológico en la adicción a drogas. No obstante, la intervención debe de ajustarse al igual que en otras disciplinas a la utilización de técnicas e instrumentos que hayan demostrado su utilidad en la clínica. Las diferencias en los perfiles de nuestros pacientes y los tratamientos con validez empírica orientarán los tratamientos individualizados en función de las necesidades de cada paciente. No parece justificado utilizar tratamientos que no hayan sido validados.

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Material adicional / Suplementary material

Tabla 1. Fases del modelo Integrado de Intervención.