Papeles del Psicólogo, 1992. Vol. (53).

JOSÉ P. DIÉGUEZ SÁNCHEZ.

Psicólogo clínico de la Unidad de Salud Mental del Hospital Regional «Reina Sofía». Córdoba.

Para cualquier profesional de la salud es interesante considerar algunas reflexiones sobre la evolución histórica del concepto de hospital. En siglos anteriores los hospitales solían estar ubicados en templos o edificios en los que la adecuación sanitaria carecía de toda relevancia para las funciones sanitarias (de promoción y recuperación que hoy se reconocen). En esos entornos físicos, generalmente auspiciados por órdenes religiosas, se trataba más bien de dar albergue o apoyo espiritual al enfermo constituyéndose así en un motivo de aislamiento o segregación social del individuo, a ello contribuía también su tendencia a estar situados a considerable distancia de los núcleos poblacionales. Así, pues, eran más bien instituciones de caridad que albergaban a indigentes, huérfanos, desvalidos, que se financiaban por la beneficencia (NOWINSKI, RIPA y VILLAR, 1983). Este cuadro es radicalmente distinto de la aconcepción actual del hospital moderno, en los que se tiene especial preocupación por el diseño arquitectónico, sus relaciones físico-ambientales los recursos humanos y materiales que los constituyen, los usuarios que se benefician de sus servicios (no se trata ya de un principio ético sino legal: El derecho a la salud) y donde los criterios de racionalización y gestión económica tienen una razón de ser muy fundamentada.

A partir de los años sesenta se observa una clara tendencia a considerar el hospital como un centro de salud dirigido a toda la comunidad con funciones de diagnóstico y tratamiento, ello en contraposición con etapas inmediatamente anteriores en que era más bien un lugar de experimentación o taller de la ciencia médica. Palatinamente se van ampliando las funciones del hospital extendiéndose más hacia los ámbitos comunitarios, así se incorporan actividades de promoción, prevención y rehabilitación. En relación a estos últimos desarrollos, señalan SCHULZ y JOHNSON (1983) que en el futuro la evolución dependerá de las relaciones que se establezcan entre los sistemas médico y otros que afectan a la salud como son el ambiental y el comportamental.

Podríamos decir que los elementos de este análisis (estructura, personal altamente capacitado y multiprofesional, tecnología sofisticado, funciones de salud en un sentido bastante general) deben estar presentes con claridad en el bagaje ideológico del psicólogo que realiza sus tareas en el marco de un hospital general, ya sea desde un servicio de salud mental o no.

Es bien conocido que incorporación de psicólogo al sistema sanitario estuvo impulsada, en el primer tercio de este siglo, por su inclusión en los departamentos de Psiquiatría de las universidades para realizar tareas clínicas, aunque en un principio bastante restringidas. Posteriormente, los desarrollos de la Psicología de la Salud permitieron la expansión de la Psicología en los ambientes sanitarios, produciéndose una clara emancipación de la Psiquiatría.

Es cierto que la coexistencia entre psicólogos y psiquiatras es compleja y que ello resulta más evidente dentro de una unidad de hospitalización, sin embargo, no creo que resulte apropiado entrar a analizar la naturaleza de las relaciones que puedan establecerse de una forma coyuntural (en este sentido, cf. PERONA GARCELAN y CASADO CAÑERO, 1988), sino referirse más bien a las características de funcionamiento que impone la propia unidad y a la que están sujetos todos los profesionales. Podríamos decir que una unidad de hospitalización viene definida por los siguientes elementos: a) predominio de tratamientos biológicos, b) límites temporales para la terapéutica muy definidos, e) diseños estructurales generalmente inadecuados (predominio del pasillo y común ausencia de recursos espaciales terapéuticos) y d) marcada tendencia de todo el personal a dicotomizar los problemas mentales (el peso recae en lo biológico o en la ausencia de apoyos sociales). La Psicología cuenta hoy en día con una amplia investigación sobre las terapéuticas comportamentales aplicadas a los delirios y alucinaciones, el desajuste social y familiar, las conductas agresivas, el funcionamiento personal, las conductas recreativas y las habilidades vocacionales (WONG, MASSEL, MOSK y LIBERMAN, 1986). No todas estas técnicas son igualmente eficaces para ser aplicadas a las psicosis, tampoco es posible, y ni siquiera aconsejable, utilizarlas todas ellas en una USM. Sin embargo, como señalan WONG, MASSEL, MOSK y LIBERMAN (1986), la combinación de Psicofarmacología con terapia comportamental, en esquizofrénicos, resulta más eficiente que la simple aplicación de farmacología, ya que a) favorece la organización cognitiva y disminución sintomatológica, b) incrementa el grado de ajuste social y c) es un eficaz factor de protección contra descompensaciones futuras.

Estas cuestiones me llevan a considerar que el psicólogo clínico en una USM contemple, al menos, los siguientes objetivos:

1.Conferir un peso importante al análisis funcional de las conductas del paciente, tratando de introducir este proceso como un elemento ideológico de la unidad como equipo terapéutico.

2.Incorporar el análisis de las conductas y actitudes del personal como factor que influye en el proceso terapéutico.

3.Profundizar en el análisis de las variables ambientales y estructurales.

4.Atender en extenso la situación de crisis familiar. Por otra parte, estos objetivos, que en sí mismos suponen una estrategia, requieren de otros pasos con el fin de que el psicólogo pueda actuar como un elemento integrado en el equipo terapéutico de la unidad. Dichos pasos dependen, ciertamente, de las características del propio dispositivo de hospitalización, del hospital y de la red de salud mental en que se enmarquen. En principio, resulta útil tener en cuenta lo siguiente:

1.Propiciar una alianza de colaboración y respeto mutuo con el equipo de enfermería, así como con el equipo médico.

2.Poner en marcha programas terapéuticos individuales, favoreciendo el seguimiento y análisis de equipo. Es necesario, desde un punto de vista metodológico y también estratégico, disponer los procedimientos de evaluación específicos.

3.Activar y dirigir la formación dentro de la unidad hacia los objetivos propuestos.

4.Activar y dirigir la investigación también hacia esos objetivos, facilitando la incorporación a los proyectos de miembros del equipo asistencial.

5.Favorecer la coordinación asistencial (continuidad de cuidados) con los Equipos de Salud Mental de Distritos (ESMD).

6.Favorecer la coordinación asistencias con la unidad de rehabilitación, así como con cualquier otro dispositivo de tercer nivel para pacientes psicóticos problemáticos.

7.Programar la atención a pacientes somáticos, garantizando en todo caso el seguimiento de los mismos durante su hospitalización, en relación a tres niveles conceptuales distintos: a) interconsulta, b) enlace («liason») y c) medicina comportamental.

La tarea más relevante y, seguramente, también más compleja, por el compromiso que necesariamente genera en el seno de un equipo asistencial, es la programación terapéutica. Ello no implica en modo alguno que el psicólogo pueda soslayar otras actividades como el psicodiagnóstico, la investigación epidemiológica o la docencia, siendo todas ellas, en mi opinión, muy relevantes ya que ofrecen un camino eficaz para la integración del psicólogo en el equipo. Lo que diferencia el trabajo psicológico en la USM, respecto a otras profesiones, es el uso explícito de la metodología en todas sus intervenciones.

En el tratamiento a través del control de las variables ambientales «milieu therapy») provoca un efecto educativo mediante el modelamiento y la facilitación de la relación social estructurado. Dadas las características de la USM, en régimen cerrado, generalmente, existe una gran posibilidad de control, lo que la convierte en un ambiente artificial o clínico que, sin embargo, debe funcionar en la medida de lo posible como un emulador del medio natural (se trata de maximizar la validez ecológica). Señalan TUCKER, FERRELL y PRICE (1984) que BLEULER en 1950 fue el primero que sentó las bases del tratamiento ambiental u hospitalario en los siguientes términos:

1.El objetivo de la educación del paciente debe ser el desarrollo de autocontrol en relación a sus síntomas.

2.La primera meta debería ser la correcta utilización del tiempo.

3.Los castigos no deben consistir en herir al paciente, sino a evitar la ausencia de estructuración.

4.Un objeto especial que se debe derivar de la educación institucional consiste en ayudar a los pacientes a acostumbrarse a la libertad.

Estas indicaciones aparecen históricamente en un momento en que se comienza a ensayar y utilizar psicofarmacología de tipo neuroléptico (clorpromacina), utilizándose ya desde 1949 las sales de litio para el tratamiento de los cuadros maníacos (BUENO, SABANES, SALVADOR Y GASCON, 1985). Posteriormente, en 1953, la Organización Mundial de la Salud (citado por FRIIS, 1986) en un informe de] comité de Expertos en Salud Mental, se refiere al ambiente terapéutico así:

Es a partir de los años 60 cuando se avanza decisivamente en la operativización y medición del citado concepto (se puede encontrar una revisión de técnicas de evaluación en DIEGUEZ SANCHEZ, 1990).

MOSS y HOLTTS (1968) señalan que la interacción individuo x ambiente clínico es capaz de explicar el 20 por 100 de las respuestas, tanto del personal como de los pacientes. Ello implica que los individuos tienden a producir una jerarquía de reacciones en función de variables externas. En la medida en que dichas variables están expresadas de forma clara y estructurado, la probabilidad de que esto influya sobre el repertorio conductual del individuo es mayor; precisamente lo contrario ocurriría con el factor ambigüedad. Considerado que el trastorno psicótico conlleva una desestructuración y desorganización de ciertas funciones cognitivas, la utilización del ambiente como mediador permitirá elegir una vía «contrapsicopatológica» que favorezca la pronta recuperación y reaprendizaje del enfermo.

Frente a algunos autores como HODGES, SANDFORD y ELZINGA (1986) que opinan que el potencial terapéutico del medio clínico está infrautilizado, poniendo de relieve con ello su importancia, otros mantienen que no se ha podido verificar una aportación relevante y significativa frente a otros procedimientos de tratamiento (VAN PUTTEN Y MAY, 1976). Sin embargo, GUNDERSON (1980 y 1983) sugiere que la mayoría de las tentativas de tratamiento con esta estrategia se han realizado con esquizofrénicos crónicos y no suficientemente con enfermos en proceso agudo, concluyendo sobre la bondad del beneficio que la terapia ambiental representa para el paciente.

HODGES, SANDFORD y ELZINGA (1986) llevan a cabo un estudio comparativo entre una unidad de agudos abierta (AA), otra cerrada (AC) y una unidad de crónicos cerrada (CC). Tras sugerir que el paso del tiempo es una cualidad estructurante-desestructurante por lo que conlleva de actividad-inactividad, plantean la existencia de dos variables como más relevantes en la interacción personal-paciente: a) estructuración de programas y b) cronicidad de los pacientes. Sus conclusiones son a) que si bien es importante programar la actividad terapéutica, la utilización de programas debe facilitar la posibilidad de toma de decisiones por parte del personal con el fin de incrementar su implicación y b) que la interacción personal-paciente no depende sólo de la cronicidad o del Índice Personal de Enfermería Paciente (IPEP), sino también del tiempo de hospitalización, resultando que dentro de los primeros cinco días se alcanza el máximo de dicha interacción, pasando a decaer significativamente a partir del vigésimo día. En nuestra opinión este hecho podría ser explicado tanto por el modelo de decaimiento de la curva de aprendizaje frente a la fatiga, como por la presencia de otras variables como son el prejuicio social, experiencia previa, clima laboral, etc.

Las unidades que usan de forma eficaz terapéuticas ambientales parecen poseer unos rasgos comunes (TUCKER, FERPELL y PRICE, 1984):

1. IPEP dentro de límites tolerables (1:3-1:4).

2. Tamaño pequeño.

3. Grado de responsabilidad similar por parte de todo el personal.

4. Actitud positiva por parte del personal a que el paciente asuma responsabilidades sociales.

5. Ideología de comprensión y aceptación hacia la psicosis.

Dado que no es posible esperar un mantenimiento continuado y uniforme en el tiempo de todas y cada una de estas característica, es preciso incluir la mediación de programas terapéuticos que permitan garantizar, que los altibajos en la prestación de cuidados van a encontrarse dentro de límites aceptables y prefijados con el equipo terapéutico. Por otra parte, existe otro factor decisivo en la implementación de programas de naturaleza ambiental, así como de cualquier otro, y es la experiencia previa respecto de su eficacia, lo que en gran medida está sujeto a la corresponsabilización de funciones.

En base a la experiencia acumulada en una USM, considero que para el diseño de un programa de tratamiento ambiental es conveniente tener en cuenta las siguientes fases:

1.1 Debe surgir en torno a un programa de intervención terapéutico individual (o incluso familiar o grupal) (SERRANO PRIETO y DIEGUEZ SÁNCHEZ, 1989).

1.2 Se debe prever un cambio en las conductas y actitudes del paciente y el equipo terapéutico, se entiende la conveniencia de que esto sea explicitado.

1.3 Necesidad de realizar una observación sistemática y continua. Evaluar de forma objetiva en qué grado se modifican las conductas y actitudes y, en general, medir el clima terapéutico (DIEGUEZ SÁNCHEZ, 1990).

1.4 Es imprescindible que el equipo terapéutico mantenga reuniones de control del programa, a fin de realizar las decisiones pertinentes (implicación).

2.1 Utilización de criterios uniformes.

2.1.1 Prescripciones de higiene personal.

2.1.2 Prescripciones de alimentación.

2.1.3 Prescripciones de orientación en espacio y tiempo.

2.1.4 Prescripciones de ocio (organización del paso del tiempo).

2.1.5Prescripciones de reforzamiento.

2.2 Atención específica sobre necesidades básicas.

2.3 Regulación del reforzamiento social que conduzca a la aparición de conductas asertivas y, en general, comportamientos interpersonales.

2.4 Orientar el manejo para disminuir la probabilidad de aparición de respuestas emocionales que interfieran con los objetivos del tratamiento pudiendo incrementar conductas desadaptativas (irritabilidad, agresión, intentos de fuga, etc.).

Si bien los programas de este tipo están íntimamente relacionados con la terapéutica ambiental, merecen comentarios aparte dada la importancia que tienen en el tiempo vivencial del paciente, en su funcionamiento cognitivo y social. Estas actividades en el marco de la USM deben cumplir los siguientes objetivos:

1.Llenar de contenido el tiempo de ocio (sobre todo las tardes) durante la hospitalización.

2.Aumentar la eficacia terapéutica incluyendo elementos de realidad que el paciente ha de transformar activando los mecanismos de interacción personal.

3.Descargar energía evitando así acumulación excesiva de tensión. Prevenir conductas agresivas.

4.Fomentar la relación social entre pacientes y con enfermería.

Las características que deben tener las actividades que se propongan deben ser: a) no inducir dependencia respecto a la hospitalización, b) permitir una ejecución rápida y no excesivamente compleja, c) que resulten variadas evitando la monotonía, d) aplicabilidad a diversas tipologías de pacientes (edad, sexo, nivel cultural, aptitudes, psicopatología), e) deberían permitir su realización tanto individual como en grupo.

Respecto a los criterios de selección de actividades, se deberían tener en cuenta los siguientes: a) habilidades del paciente, b) motivación e interés del paciente, c) evolución psicopatológica, d) objetivos terapéuticos establecidos por el equipo asistencial.

Se debe contemplar la evaluación de tales programas, para ello propongo las siguientes dimensiones:

1.Relación del paciente con la tarea, habría que observar el grado de inhibición o excitación motriz que le provoca, así como la motivación hacia la misma.

2.En relación a la tarea, evaluar su flexibilidad (grado en que se adecúa a las aptitudes del paciente), relaciones sociales (medida en que la actividad facilita la relación interpersonal), frustración (grado en que el paciente reacciona con rechazo hacia la tarea).

3.En relación al tiempo de ejecución, hay que diferenciar el criterio temporal desde un punto de vista terapéutico del tiempo de dedicación real a la tarea.

4. Por último resulta conveniente preguntar al paciente a fin de conocer su implicación subjetiva con la tarea.

En este apartado hay que incluir tanto el deporte como el entrenamiento en relajación. La estructura física de la USM no ofrece un adecuado espacio para la actividad deportiva, por lo que cabe pensar en la utilización de otras Estructuras del propio hospital como el servicio de rehabilitación o el jardín.

Realmente los programas de este tipo no son más que subprogramas pertenecientes a las actividades de ocio, por lo que sus objetivos serían los mismos que los enunciados anteriormente, aunque haciendo más hincapié en su valor como descarga de tensión. En este sentido, hay que tener en cuenta que la amplia utilización de fármacos ansiolíticos e hipnóticos podría verse o bien reducida o bien incrementado su efecto como resultado de la actividad física. De todas formas, es conveniente llevar a cabo una evaluación precisa de estos extremos y en ello puede el psicólogo clínico proponer su metodología.

El entrenamiento en relajación habría que utilizarlo con paciente fundamentalmente psicóticos, pero que no presenten un marcado deterioro cognitivo (medido por pruebas psicométricas). Su uso también es especialmente beneficioso con enfermos de larga estancia (judiciales) y con aquéllos con grave riesgo de heteroagresividad.

Como señala LIBERMAN (1986), el objetivo de todos los métodos terapéuticos, farmacológicos, individuales y grupales, es reconstruir la comunicación emocional con las personas que rodean al paciente y recomienda que ello se realice antes de que desaparezcan los síntomas psicóticos.

La experiencia que he venido acumulando a lo largo de varios años en la USM me lleva a esgrimir los siguientes argumentos: a) que la información que aporta la familia sobre el paciente puede determinar una relación sesgada en el caso de que exclusivamente se construya sobre ello la relación terapéutica, b) que en general, la familia de un paciente en crisis, demanda ser atendida de forma global e individualizada y c) que dicha atención correlaciona positivamente con la disminución de la estancia media, influyendo en la evolución del paciente y favoreciendo la adaptación familiar posterior.

Así, pues, los objetivos que persigue la terapéutica familiar dentro de la USM son:

1.Rápida y favorable resolución de a crisis.

2.Disminución de los reingresos.

3.Aumentar el intervalo entre los reingresos.

4.Influir positivamente sobre satisfacción familiar, como constructo mediador en relación a la «emoción expresada» (DIEGUEZ SÁNCHEZ y SERRANO PRIETO, 1990).

Para ello resulta necesario incrementar y cuidar enormemente la información a los familiares en la medida que ello influye en la modificación de comportamientos. En general, hay que tener en cuenta lo siguiente: a) modificar comportamientos desadaptativos del paciente en períodos de crisis e intercríticos, b) modificar comportamientos inapropiados de los familiares en los mismos periodos, c) orientar y educar a los familiares sobre situaciones de crisis como forma de actuar sobre el estrés familiar. Finalmente, los objetivos y las estrategias seguidas deben ser comunicadas a los ESNM para continuar el proceso, posiblemente ampliándolo.

La actividad psicológica desarrollada con pacientes de especialidades médicas no psiquiátrica debe ser entendida como una función específica y bien diferenciada de la USM. La asistencia que se presta desde este ámbito tiene una importancia decisiva dada la tendencia general de la atención hospitalaria a olvidar que la conducta del ser humano no sólo está determinada por el factor biológico, sino que, en expresión de SCHULZ y JOHNSON (1983), también está influida por los subsistemas psicológico, ambiental, social, cultural y temporal. Además, añaden estos autores, influyen en gran medida en los resultados de los tratamientos.

El análisis de las interconsultas que la USM recibe procedentes de otros servicios médicos permite confirmar el importante volumen de psicopatología detectada (SERRANO PRIETO, DIEGUEZ SANCHEZ, CARRANZA ALMANSA y TIENDA CARRIL, 1991). Efectivamente, un 82,5 por 100 de las demandas realizadas corresponde a pacientes con algún trastorno mental en la actualidad, de ellos el 63,8 por 100 tiene necesidad de algún tratamiento, encontrándose que la mayoría de los casos se suele realizar psicofarmacología (56,2 por 100) y sólo en un 7,5 por 100 de los casos se llega a utilizar apoyo psicológico. Estos datos permiten justificar la conveniencia de una intervención psicológica que trascienda los límites del concepto «interconsulta», como si se tratara de una cadena en la que el eslabón siguiendo es el «liason» y finalmente la medicina comportamental. Ahora bien, no es posible afrontar plenamente en el momento actual la amplia significación de ese último término, en la medida en que faltan recursos humanos y, además, tales recursos no se sitúan, para la administración sanitaria, en servicios médicos no psiquiátricos.

En tales circunstancias sólo es posible llevar a cabo aproximaciones a la medicina comportamental, como la que en la actualidad existe desde la USM y el programa de trasplante hepático en los siguientes términos:

1. Evaluación pre-trasplante, con los varios objetivos:

Funcionamiento cognitivo.

Factores de riesgo de suicidio.

Patrones de conductas de adicción.

Descartar presencia de psicopatología grave.

Apoyos familiares.

Actitud del paciente hacia el trasplante.

Factores que disminuyen adherencia al tratamiento.

Factores que aumentan el rechazo a la calidad de vida tras el trasplante.

2. Orientación de la estrategia psicológica en el proceso de información al paciente y su familia por el médico.

3.Vigilancia de] proceso post-operatorio, en primer lugar, en la Unidad de Trasplantes de la UCI, en segundo lugar, en la estancia del paciente en planta. Respecto al primer habitáculo, la terapéutica va dirigida a:

Favorecer la orientación espacial, temporal y alopsíquica.

Estimular todas las funciones cognitivas.

Favorecer la autonomía del paciente estimulando actividades de autocuidado.

Disminuir las ansiedades familiares.

4.Coordinación con médicos y enfermeras para favorecer su comunicación con el paciente y su familia, a fin de que perfeccionando su capacidad para observar su propia conducta puedan modificarla en un sentido positivo. En esta línea es importante tener en cuenta:

Intervalo de duración de las interacciones

Lenguaje verbal y no verbal utilizado.

Tipo de mensajes que intercambia el médico o la enfermera con el paciente.

Niveles de reacción emocional del paciente en relación al trasplante.

Cogniciones del paciente en relación al trasplante.

Por último, señalar que este tipo de intervención programada es conveniente que sea explicitada y acordada con el personal asistencias objetivo del mismo, ello no sólo es una cuestión estratégica, sino, mucho más allá, una necesidad ética.