Papeles del Psicólogo, 1990. Vol. (43).

MARCELINO LOPEZ ALVAREZ

Psiquiatra y Sociólogo. Director de Ordenación Asistencial del Instituto de Salud Mental

El Presente artículo pretende ofrecer una visión general, breve pero relativamente completa, del Programa de Formación Posgraduada de Psicólogos que viene funcionando en Andalucía desde 19861 bajo la dirección del Instituto Andaluz de Salud Mental.

Puesto en marcha en el marco de un proceso de transformación de las estructuras sanitarias públicas, y con el objetivo de favorecer la adecuada incorporación a éstas de profesionales provenientes del campo de la Psicología, está experiencia ofrece -al iniciar su cuarta promoción anual- rasgos comunes y diferenciales con otros programas de formación posgraduada, existentes o previstos, en distintos lugares del territorio del Estado español. Así, aunque sólo fuera por la complejidad y grado de consolidación del Programa (cuatro promociones, setenta y seis profesionales en formación, ocho provincias implicadas, por citar algunos datos cuantitativos), pensamos que su conocimiento puede resultar de interés a la hora de plantearse, al nivel del Estado o al de otras Comunidades Autónomas, la formación de especialistas sanitarios, desde el campo de la Psicología.

Como contribución a ese conocimiento ofrecemos a continuación una descripción de los objetos del programa, dentro del contexto de la Reforma Psiquiátrica andaluza, de las líneas generales de desarrollo del mismo, así como una primera valoración de sus resultados y de sus perspectivas de desarrollo futuro.

Como hemos dicho anteriormente, el Programa de Formación Posgraduada de Psicólogos se pone en marcha en Andalucía en el marco de un proceso de reforma de la atención a la Salud Mental, que se integra a su vez, en tanto que actuación sectorial, en un más amplio proceso de transformación el conjunto de las estructuras sanitarias públicas de la comunidad autónoma. Por ello, a la hora de analizar dicho programa, es necesario tener en cuenta algunos de los elementos de ese contexto de transformación de servicios.

Así es preciso tener en cuenta que, cuando en 1984 el Parlamento de Andalucía aprueba la ley de creación del Instituto Andaluz de Salud Mental, se están poniendo en marcha los mecanismos tendentes a constituir un único servicio sanitario público, estructurado, funcional y territorialmente, mediante la adaptación a la realidad andaluza de los principios de la Atención Primaria de Salud.

El Instituto, que surge de un Consorcio entre la junta de Andalucía y las ocho Diputaciones Provinciales, recibe el encargo de desarrollar las actuaciones necesarias para poner solución a los principales problemas de la asistencia psiquiátrica andaluza (similares en esto a los del conjunto del Estado): dispersión de competencias y redes de servicios, ineficacia de los dispositivos tradicionales -ligada a sus modelos arcaicos de referencia, manicomios y consultas de Neuropsiquiatría de la Seguridad Social, fundamentalmente-, y carácter marginal al conjunto del sistema sanitario.

Para ello se inicia un proceso orientado a conseguir los siguientes objetivos:

Proceso que ha permitido, a lo largo de estos años, una considerable modificación de la situación en relación con los dos primeros objetivos (algunos de cuyos indicadores pueden verse en el cuadro l). En lo que respecta a la integración en el sistema sanitario se ha conseguido plenamente a nivel funcional, al actuar el conjunto de servicios como una parte más del Servicio Andaluz de Salud, si bien la integración orgánica se producirá próximamente al finalizar el proceso de transferencia de los recursos de las Diputaciones.

Sobre la base de esta importante modificación estructural es posible plantearse ahora, con mayor eficacia, la consecución del último objetivo señalado, aspecto que enlaza inevitablemente con la situación de los recursos humanos del sistema.
Ver Cuadro I.

Uno de los problemas fundamentales en cualquier proceso de transformación de estas características es el de la adecuación del personal a las nuevas tareas. En el caso de los servicios psiquiátricos en Andalucía, la inadecuación era importante, en términos cuantitativos y cualitativos.

En lo que respecta al número de profesionales existentes en 1984, el cuadro II permite comprobar la escasez de personal cualificado; escasez especialmente alarmante en categorías profesionales que, como psicólogos, trabajadores sociales y enfermeros diplomados, resultan imprescindibles a la hora de constituir equipos interdisciplinarios.

Aspecto cuantitativo al que hay que añadir la más difícilmente medible, inadecuación de la formación tradicional de la mayoría de los profesionales para el desarrollo de las nuevas tareas implicadas por el nuevo modelo de atención a la Salud Mental.

A lo largo de estos años se han intentado paliar estas insuficiencias con un doble proceso: de ampliación de plazas, por un lado (especialmente en aquellos sectores infrarrepresentados, como puede verse también en el cuadro II), y de desarrollo de actividades de Formación Continuada y Reciclaje (cuadro III), por otro. A la vez que se incrementaban las plazas de Formación Posgraduada (cuadro IV) como se explicará posteriormente con más detalle.

La consideración de los servicios de Salud Mental como dispositivos especializados, con funciones de apoyo al nivel de Atención Primaria y con la pretensión de englobar la asistencia psiquiátrica en un objetivo más global de atención a los problemas de Salud Mental, con una orientación comunitaria, sirve de marco para el planteamiento que se hace de la incorporación del psicólogo al sistema sanitario andaluz.

En resumen, se considera que el psicólogo debe incorporarse como un facultativo especialista, situándose en los equipos de atención incluidos en el subsistema de Salud Mental, al lado del psiquiatra (tradicional especialista de estos servicios).

Para lo que, ante las escasas posibilidades de formación clínica con que han podido contar los psicólogos, se hacía preciso poner en marcha procedimientos que asegurasen la formación de especialistas sanitarios desde el campo de la Psicología, con idéntico mecanismo que el seguido en la formación de las restantes especialidades sanitarias; lo que implica un programa estructurado que, al igual que el MIR, permita una formación teórico-práctica, con un modelo no académico, sino basado en la rotación por los distintos dispositivos del sistema sanitario, en un régimen de responsabilización progresiva en las tareas de atención a lo largo de los años que dure el programa y, consecuentemente, con su adecuada retribución.

Sin embargo, tanto la regulación del acceso de psicólogos a la formación especializada en el sistema sanitario, como su ubicación plena en éste, carecían de regulación estatal. Por ello, y ante la grave escasez de estos profesionales en los dispositivos psiquiátricos, fue necesario tomar con carácter urgente dos tipos de medidas, en cierto sentido contradictorias:

a) La contratación de Psicólogos para su incorporación directa a los nuevos servicios (hasta cuadruplicar, como hemos visto, en la actualidad las plazas existentes en 1984), mediante procesos de convocatoria pública tendente a seleccionar aquellos con mayor experiencia. Fue preciso utilizar primero la figura (inadecuada pero única disponible en aquel momento) del «técnico de gestión» en contrato temporal para pasar, tras el Decreto de integración del AISN (1), a su consideración como facultativos psicólogos en régimen de interinidad (la cobertura en propiedad sólo será posible tras la regulación estatal).

b) La creación, por parte de la Consejería de Salud y bajo la directa dirección del IASAM, de un Programa de Formación Posgraduada de Psicólogos', cuyas características más importantes pasamos a expresar a continuación. Programa que se asume con carácter transitorio, hasta tanto se regule a nivel del Estado la formación de psicólogos especialistas sanitarios.

Teniendo en cuenta esas necesidades y a partir de las experiencias previas de Asturias y Sevilla (2), la Consejería de Salud y Consumo creó, por Orden de 3 de junio de 1986, el «Programa de Formación Posgraduado para Psicólogos para la Atención a la Salud Mental». Un día después se realizaba la primera convocatoria, repitiéndose luego con periodicidad anual, como puede verse en el cuadro IV.

A partir de la segunda convocatoria el número de plazas se estabilizó en 16 (dos por provincia) a cargo ya del Servicio Andaluz de Salud.

Correspondiendo un papel importante al Grupo de Trabajo de Tutores provinciales, que evalúa el programa y propone modificaciones, trabajando en contacto con el Grupo de Tutores MIR de cara a integrar en lo posible la formación de los distintos especialistas en Salud Mental.

El programa de formación se basa en la combinación de varios elementos (Ver cuadros V, VI y VII):

La evaluación se plantea también como la integración de distintos niveles:

Después del tiempo transcurrido desde su creación merece la pena hacer un primer balance de la experiencia, con el objetivo de señalar las líneas de trabajo futuro. Consideramos para ello tres aspectos:

a) La evaluación del programa en sí es, desde nuestro punto de vista, claramente positiva. Tanto el personal de los distintos servicios por los que rotan los psicólogos en formación, como los propios integrantes de las distintas promociones, hacen (sin excluir distintas críticas a aspectos parciales del mismo) una valoración muy positiva de la contribución del programa a la adecuación del bagaje profesional de los psicólogos para su integración en el sistema sanitario como facultativos especialistas.

Impresión subjetiva que se ve corroborada por los resultados obtenidos por los integrantes de la primera promoción en las últimas convocatorias de plazas realizadas (22 de los 26 presentados entre los 40 primeros puestos sobre un total de más de 500 psicólogos presentados.

En resumen, parece que un programa como éste garantiza una correcta formación del psicólogo, para su trabajo en el Interior del sistema sanitario, desde los servicios de Salud Mental.

b) Ello no significa que todos los problemas que plantea esa integración estén resueltos, ni que los mecanismos de formación disponibles sean perfectos.

Todavía queda mucho por hacer a la hora de definir de modo más preciso el perfil profesional del psicólogo en tanto que especialista sanitario, y de adecuar los contenidos y metodología de formación a la consecución de ese perfil, en el marco de un proceso de formación del conjunto de los profesionales constitutivos de los equipos de atención.

A ello se dirigen los esfuerzos actuales del IA- SAM, analizando la experiencia de estos años, coordinando el trabajo de los profesionales responsables de la formación especialmente los tutores de los programas MIR y de Formación Posgraduada de Psicólogos), y estableciendo un diálogo constructivo con otros elementos representativos.

Diálogo del que queremos señalar, como ejemplo de interés, la participación en el grupo de trabajo de las delegaciones de los Colegios de Psicólogos de Andalucía Occidental y Oriental sobre el perfil profesional del psicólogo en el sistema sanitario, cuyas conclusiones serán ofrecidas en breve.

c) Por último, señalar que uno de los problemas del sistema actual tiene que ver con las contradicciones que implica la ausencia, ya señalada, de un reconocimiento legal, tanto de la especialidad sanitaria para el psicólogo, como de los mecanismos para su acceso a la misma. Carencia que ha obligado a iniciativas parciales y de carácter transitorio del tipo de las adoptadas en Andalucía (contratación interina de Facultativos Psicólogos y Programa de Formación sin reconocimiento estatal).

En ese sentido esperamos que, además de contribuir a solucionar los problemas concretos e inmediatos de nuestros procesos de transformación de servicios, esta experiencia sirva también como referencia a la hora de regular, lo más rápidamente posible, definitivamente la inclusión de los psicólogos entre el personal sanitario especializado. Así como, consecuentemente, una próxima convocatoria estatal de plazas PIR (dentro de la global convocatoria de plazas de especialización sanitaria) permita la desaparición de nuestro programa específico.

Material adicional / Suplementary material

Cuadro I. La Transformación de la asistencia psiquiatrica en Andalucía.

Cuadro II. Incremento de personal en servicios de salud mental.

Cuadro III y IV. Actividades de Fomación desarrolladas. Plazas anuales para la formación postgraduada.

Cuadro V. Programa del Primer Año.

Cuadro VI. Programa del Segundo Año.

Cuadro VII. Programa del Tercer Año.