Papeles del Psicólogo, 1985. Vol. (20).

Juan Carlos Duro

Colegio Oficial de Psicólogos

EL cuaderno nº 17 de "Acción Social" recoge las conclusiones elaboradas por los asistentes al Seminario de Salud Mental celebrado en Madrid el 14 de Abril de 1984 y organizado por el P.S.O.E. con el fin de ir logrando una "progresiva aproximación y reflexión política a las necesidades concretas de Salud Mental".

Este Seminario se estructura en torno a seis temas básicos en los que trabajaron seis grupos de trabajo. Las conclusiones de cada grupo fueron puestas en común en el plenario y los aspectos más destacabas de las conclusiones generales los expondremos a continuación.

A partir de la situación existente en el vigente Código Penal con la derogación del Decreto-Ley de 1931 que regulaba la práctica e internamiento psiquiátrica se efectúan las siguientes observaciones:

1.1.- Las Administraciones públicas deben hacer la recomendación de que se priorice el tratamiento en régimen ambulatorio. (Art. 8.1.a del vigente Código Penal).

1.2.- Debe informarse a las Corporaciones Provinciales de que no están obligadas por imperativo legal a mantener pabellones o unidades judiciales en sus instituciones Psiquiátricas, así como recomendar el desmantelamiento de aquellas que todavía subsistan.

1.3.- La atención a los enfermos declarados no imputables por problemas de salud mental ha de prestarse en las enfermerías de los establecimientos penitenciarios, debidamente dotados al efecto, con el apoyo y colaboración de los equipos de salud mental en la zona. En ningún caso han de construirse nuevos hospitales psiquiátricos penitenciarios.

Este grupo de trabajo marcó algunos principios que deben inspirar el nuevo texto legal en relación con los tratamientos no voluntarios y respecto a la futura Ley General de Sanidad que son:

Finalmente se considera necesario y urgente organizar reuniones de trabajo entre la Administración de Justicia y las Administraciones Sanitarias respecto a la búsqueda de soluciones prácticas transitorias a los problemas existentes y al establecimiento de cauces de colaboración.

Este grupo se centró sobre la necesaria transformación de los Hospitales psiquiátricos en base a programas en los que se contemplan los pasos a seguir.

"El cambio del H. psiq. tradicional en fundamental pero sólo podrá hacerse si, simultáneamente, se potencia la asistencia primaria en esta área y los Servicios Sociales de la Comunidad".

Según las características de los actuales pacientes de los H. psiq. se plantean las siguientes alternativas:

2.1.- Pacientes agudas o crónicos en fase de reagudización deben ser tratados en unidades de psiquiatría insertas en H. Generales.

En casos excepcionales y siempre de forma transitoria, cuando estos servicios estén en un H. Psiquiátrico deberán actuar con autonomía funcional y jerárquica del resto del mismo, siendo coordinado todo el dispositivo en atención en salud mental desde instancias extrahospitalarias.

Estas unidades de hospitalización breve deben estar integradas en el dispositivo de asistencia comunitaria del área sanitaria correspondiente.

De ninguna manera se deben crear nuevas camas para estos pacientes en Hospitales Psiquiátricos.

2.2.- Las personas con deficiencias mentales y los casos geriátricos deben ser atendidos por Servicios Sociales con el apoyo de los equipos comunitarios de salud mental. Pueden utilizarse los actuales edificios de los H. Psiquiátricos como residencias asistidas en un primer momento.

2.3.- Pacientes crónicos atendidos en los actuales H. psiquiátricos se actuaría en un doble sentido.

2.3.1.- Facilitando la reinserción social con aquellos que se pudiera pasando estos a depender de los equipos comunitarios.

2.3.2.- Drenando hacia dispositivos de Servicios Sociales al resto, con el apoyo de los equipos comunitarios.

Por último se enfatiza en que la renovación de la asistencia en salud mental debe ser dirigida y coordinada desde fuera del H. Psiquiátrico para evitar la repetición del modelo manicomial, así como se recomienda hacer un estudio comparativo de los manicomios y de la atención en salud mental en nuestro país.

Partiendo de la conceptualización de las unidades Psiquiátricas en hospitales generales como un dispositivo más en las estructuras de salud mental que operan en un área determinada y por tanto como un dispositivo de apoya a las estructuras comunitarias de salud mental se prescriben las siguientes funciones:

3.1.- Hospitalización de toda aquella persona que pueda beneficiarse más de la misma que de otras formas de intervención en la comunidad.

3.2.- Psiquiatría de enlace con el resto de las especialidades del hospital.

3.3.- Cobertura psiquiátrica a los problemas que se originen en las urgencias del hospital general.

Al plantear un plazo mínimo de cinco a diez ellos para posibilitara el traslado del dispositivo de internamiento del H. Psiquiátrico al hospital general, propone el grupo de trabajo la adopción de medidas a corto plazo como el desarrollo de las funciones de psiquiatría de enlace y de cobertura psiquiátrica de veinticuatro horas de las Urgencias del hospital general.

El dispositivo y el modo de funcionamiento de la Atención primaria es punto nodal de la integración de la salud mental en la salud general. Teniendo en cuenta la situación actual "derivada de una tendencia planificadora anárquica" los miembros de este grupo de trabajo plantean algunos puntos sobre los que debe centrarse la estrategia de integración y que a la vez sirven de conclusiones en este apartado.

4.1.- Proceder a una división del territorio en zonas, distritos y áreas sanitarias.

4.2.- El equipo de salud general debe asumir los problemas básicos que en materia de salud mental presentan los ciudadanos. En este proceso largo y complejo se procederá a articular las derivaciones de pacientes al equipo de salud mental, teniendo como objetivo mejorar la comunicación con los equipos de atención primaria. Si bien el equipo de salud mental debe actuar en segunda línea, los programas de salud mental forman parte fundamental de la Atención Primaria en Salud.

Igualmente los equipos de salud mental deberán cooperar con todas las instituciones y servicios de la comunidad en la que están insertos, en las tareas preventivas y de promoción de la salud mental.

4.3.- Prestar atención inmediata a la reforma de los programas de pregrado y postgrado de personal de los equipos de atención primaria, así como de los de Salud Menta1.

4.4.- Los equipos de salud mental en la comunidad deberán constituirse mediante la incorporación de los recursos humanos y materiales necesarios, aunque procedan de distintas redes institucionales (Ayuntamiento, AISN, H. psiquiátricos, etc.).

Mientras no se unifiquen las redes asistenciales del sistema sanitario. La fórmula de integración funcional se conseguirá a través de acuerdos, convenios o conciertos entre las distintas administraciones.

Este grupo de trabajo después de dar un toque de atención sobre el peligro de la persistencia de la esencia manicomial bajo fenomenología diferente señaló las siguientes conclusiones:

5.1.- La creación de una atención de salud mental en la comunidad y la desinstitucionalización de los hospitales psiquiátricos van estrechamente ligados a la potenciación y desarrollo de los Servicios Sociales y sólo se podrá hacer desde la coordinación de Salud y Servicios Sociales.

5.2.- Los Servicios Sociales deberán integrar todos aquellos recursos sociales procedentes de distintas administraciones públicas: Seguridad Social, Diputaciones, etc.

5.3.- Desde los Centros de Servicios Sociales de base o comunitarios se desarrollan aquellos servicios de apoyo que favorezcan el mantenimiento en la comunidad de los enfermas mentales (ayuda a domicilia, pisos protegidos, etc.).

5.4.- Es imprescindible arbitrar un sistema de prestaciones individuales que facilite la reinserción en la comunidad.

Según se recoge en este Cuaderno de Acción Social "la actual estructura de los Servicios de Salud Mental, presenta graves anomalías en lo referente a los recursos humanos" ya que, por ejemplo, "existen en España estamentos como el de Psicología que prácticamente carecen de peso específico en organismos asistenciales al tiempo que es frecuente encontrar instituciones psiquiátricas, fundamentalmente hospitalarias, con plantillas sobredimensionales en algunos estamentos". El proceso de transformación de las actuales estructuras a un nuevo modelo basado en la comunidad implica considerar como prioritaria la adecuación de las plantillas " ... rompiendo la inercia estamental y dando cabida a profesionales como psicólogos que actualmente están prácticamente fuera del abanico asistencial". Las conclusiones más importantes del grupo de trabajo fueron:

6.1.- El trabajo en los Servicios de Salud Mental requiere como eje de funcionamiento el concepto de Equipo de profesionales que debe conceptualizarse como grupos operativo de trabajo, integrado y multidisciplinario. Ha de estar formado por psiquiatras, psicólogos, ATS, auxiliares psiquiátricos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y monitores.

6.2.- El Equipo de salud mental debe estar coordinado con el personal de Administración, con el médico general y los especialistas (interconsultas) y con otros recursos e instalaciones comunitarias de la zona asignada.

6.3.- Es necesario hacer una evaluación de la situación laboral y profesional de los profesionales que en la actualidad podrían formar parte de un equipo de salud mental.

Se reseña como más necesario:

6.3.1.- Los psiquiatras de hospitales e Insalud precisan de un reciclaje que los capacite para coordinar el trabajo del equipo y para actuar en la comunidad.

6.3.2.- Desarrollar programas deformación para psicólogos (PIR).

6.3.3.- Reciclaje y adecuación a nuevas tareas de los ATS, AS y auxiliares psiquiátricos.

6.3.4.- Formación y reciclaje de otros profesionales (médicos generales, ginecólogos, pediatras, etcétera).

Hemos hecho un amplio resumen de esta publicación del PSOE porque en ella se marcan, en algunos casos de forma muy particular, las líneas de actuación que deben seguir los socialistas que gobiernan hoy día la gran mayoría de las instituciones públicas ya que prácticamente todas las conclusiones reseñadas anteriormente fueron aprobadas por el Comité Federal del PSOE, máximo órgano de poder entre Congresos, con fecha 2 y 3 de Junio de 1984.

Por lo que a los psicólogos se refiere nos "alegramos" de que aparezca en una publicación del PSOE el "reconocimiento" de nuestra carencia de peso especifico en organismos asistenciales. En realidad, prácticamente no carecemos de peso porque, para carecer o tener peso específico, primero tendríamos que existir y no existimos. Es por eso que nos parece importante la explícita inclusión del psicólogo en el equipo de salud mental, premisa obvia para cualquier político o profesional progresista... en el papel, pero que todavía no vemos se convierta en realidad a nivel de nóminas. Igual podríamos decir del famoso por repetido, de nuevo en los papeles, programa de formación para psicólogos internos y residentes (PIR). Es imprescindible la formación práctica de los psicólogos en los distintos dispositivos de salud mental (comunitarios y hospitalarios) pero para poder ser llevada a buen fin dicha tarea, hace falta que se pongan en marcha dichos nuevos dispositivos con la real incorporación de los psicólogos en los equipos.

Respecto a la vieja y aburrida polémica entre psiquiatras y psicólogos, queremos señalar la permuta efectuada a lo largo del texto entre psiquiatría y salud mental. Por momentos parece que no es lo mismo sobre todo cuando se refiere al trabajo más comunitario (salud mental y la atención primaria, salud mental y s. sociales, etc.) y por momentos se mantiene estática, "en su sitio", la vieja denominación (Psiquiatría) cuando se refiere al trabajo más hospitalario (política hospitalaria de la atención psiquiátrica, integración de la psiquiatría en los hospitales de la S.S.).

Quizás responda a una concepción teórica en la que se define que el ámbito hospitalario es la psiquiatría la única que puede abordar la problemática psíquica (clásicamente se hablaba de "psiquiatría pesada") y la única autorizada a tratar con otros facultativos hospitalarios ("psiquiatría de enlace"). Quizás esa misma concepción plantea que en la atención comunitaria al tratarse de un "psiquiatría ligera" pueda abrirse el campo a otros profesionales como los psicólogos, despacio, a cuenta gotas.

O quizás, y esta hipótesis, teñida por nuestro deseo, es la que más nos gusta, el cambio de paradigma (ahora se lleva mucha esto) oscila ambivalentemente entre lo viejo y lo nuevo.

En cuanto se refiere a la salud mental y la atención primaria la ambigüedad es tal que es dificultoso incluso la comprensión intelectual de lo que quiere decir el texto, ¿será que no está clara la relación y esta redacción refleja tamaña confusión?. Probablemente. Dicen que "la integración de la salud mental en la atención primaria pasa por la asunción de los problemas básicos que en materia de salud mental presenta la ciudadanía, por parte del equipo de salud general" por lo tanto "el equipo de salud mental debe actuar en segunda línea", sin embargo "los programas de salud mental forman parte fundamental de la atención primaria" (??)

Lo que es un hecho es que en la práctica, ni en atención primaria ni en salud mental se ha hecho nada "todavía". Los equipos de salud que forman los Centros de Salud del Insalud no cuentan con ningún profesional de la salud mental y por su formación académica mucha nos tememos que no puedan ir muy allá en eso de "asumir problemas básicos en materia de salud mental". Por otro lado los equipos de salud mental en la comunidad que puedan apoyar a la atención primaria brillan por su ausencia, en términos generales. El cambio en la Sanidad hay que hacerlo en el terreno y no en los papeles y no parece que se quiera (o sepa o se pueda) andar mucho.

Juan Carlos Duro