a) Tal como muestra la Tabla 1, desde un punto de vista subjetivo, el 23% de los sujetos considera que padece estreñimiento.

71,4%... No sufro estreñimiento.

2%... Menos de 1 año.

8,7%... De 1 a 5 años.

1,5%... De 6 a 10 años.

0,5% ...Más de 11 años.

10,2% ...Prácticamente, desde siempre.

5,7%... No contesta.

100 %

Nº total de respuestas: 196

Es interesante observar que un 10,2% indica que sufre este trastorno "prácticamente, desde siempre". Con la óptica de nuestra definición operacional -dos evacuaciones o menos por semana- padece, actualmente, de estreñimiento severo un 10,2% de sujetas y otro 24% sólo evacua cada dos días. La frecuencia de evacuaciones durante el último año puede observarse en la Tabla 2.

9,7%... Más de una vez al día 53,1% Una vez al día

24 %... Una vez cada dos días

9,2%... Una vez cada tres o cuatro días

1% ...Una vez a la semana

0,5%... Menos de una vez a la semana

2,5%... No contesta

100 %

Nº total de respuestas: 196

b) El 98% de las personas que sufren estreñimiento pertenecen al sexo femenino. Aunque un 45,9% de sujetos desconoce (33,2%) o no contesta las preguntas sobre los hábitos de evacuación de sus padres por lo que, en este punto, los datos de que disponemos son poco satisfactorios, se observa entre los que responden una incidencia de estreñimiento cinco veces mayor entre las madres que entre los padres de los interesados.

e) Un 17,4% admite que ha consultado alguna vez al médico por problemas de estreñimiento. En el 51,4% de estas casas, el médico ha aconsejado la toma de un laxante. Casi la mitad de las personas que han padecido estreñimiento durante toda su vida nunca han consultado al médico sobre este problema.

d) Un 36,2% se encuentra preocupado en grado diverso por el problema de sus evacuaciones (Ver Tabla 3). Para un 7,6% constituye un problema importante.

61,7%... No. En absoluto

28,6% ...Sólo un poco

5,6%... Bastante

1,5%... Mucho

0,5%... Es uno de los problemas que más me preocupa

2,1% ...No contesta

100%

Nº total de respuestas: 196

e) El 40,8% de todas las personas que han contestado el cuestionario manifiesta tener dificultades para evacuar fuera de su lugar habitual y sólo un 13,3% indica que nunca ha tenido problemas de evacuación cuando sale de viaje.

f) El 9,7% de personas necesita una ayuda externa (laxante, enema, infusión, etc.) para evacuar, entre el 25% y el 1 00% de las veces (Ver Tabla 4).

2,6% ...Con ayuda todas las veces

2 % ...Con ayuda más del 75% de las veces.

1 % ...Con ayuda entre el 50 y el 75% de las veces

4,1% ...Con ayuda entre el 25 y el 50% de las veces

11,2% ...Con ayuda menos del 25% de las veces

77 % ...Siempre sin ayuda

2,1% ...No contesta

100 %

Nº total de respuestas: 196

1) Sufrir estreñimiento -es decir, no evacuar sin ayuda externa más de 3 veces por semana- desde, como mínimo, un año.

2) No existir una causa identificable conocida capaz de explicar dicho trastorno (medicación, malformación, intervención quirúrgica, etc.).

a) El primero, formado por 5 mucha- chas en las que el problema de sus evacuaciones parecía generar escasa o nula ansiedad aun cuando desearan resolverlo, cuyas características particulares eran las siguientes:

b) El segundo, formado por 2 muchachas que presentaban cierto grado de preocupación ansiógena por el problema de acuerdo con sus respuestas a un cuestionario que comprendía aspectos tales como: número de consultas médicas realizadas, frecuencia de "falsas alarmas", tiempo dedicado a pensar en el problema, número de laxantes diferentes ensayados, etc. Sus características particulares eran las siguientes:

A (Nivel basal): Ha sido el mismo para los dos grupos (no ansiógeno y ansiógeno), consistiendo en la auto-observación contínua, a lo largo de 14 días completos consecutivos, del tipo de evacuaciones -de acuerdo con las categorías: abundante, normal, insuficiente, "falsa alarma"- y de los laxantes ingeridos por la interesada. Estos datos eran anotados por el sujeto, inmediatamente después de producirse, en una Hoja de Control semanal que se le facilitó (1), la cual permitía tanto la elaboración de un nivel basal como la observación de posibles pautas temporales de evacuación. En dichas Hojas se anotaban también, brevemente, algunos acontecimientos susceptibles de alterar dichas pautas: exámenes, menstruación, etc. También se pedía a las interesadas información sobre sus hábitos alimenticios y de ejercicio físico.

B (Nivel de intervención): Se ha subdividido en dos tipos de intervención perfectamente diferenciados y temporalmente secuenciados que denominaremos B' y B". El tratamiento B" sólo debía aplicarse si con el B' no se obtenían resultados satisfactorios. El grupo ansiógeno recibió durante B' un tratamiento complementario (instrucciones paradójicas). Los dos tipos de intervención eran corno sigue:

B': Una vez establecido el nivel basal se informaba al sujeto de que, en condiciones normales, nuestro organismo nos proporciona señales internas que nos indican que nos encontramos preparados para eliminar los residuos no del proceso digestivo. Si prestarnos atención a las mismas y acudirnos a los servicios de forma inmediata, solemos evacuar sin dificultad. Si, por el contrario, por las razones que sean -obligaciones sociales, no disponer del lugar adecuado, etc.- ignoramos sistemáticamente dichas señales, las mismas pueden debilitarse y aun desaparecer, de acuerdo con un típico proceso de extinción. Dichas señales pueden también debilitarse debido a unos hábitos alimenticios y de ejercicio físico deficientes.

La fase de intervención B' está destinada a la restauración de dichas señales por medios naturales, sin laxantes, por lo que se propone:

a) Un aumento de la estimulación externa por medio de sesiones diarias de gimnasia abdominal, de acuerdo con los ejercicios sugeridos por Darrigol (1980).

b) Un aumento de la estimulación interna por medio de un incremento en el volumen de los residuos que atraviesan los intestinos, lo cual puede conseguirse, básicamente, aumentando la diversidad y cantidad de alimentos ingeridos que contienen fibra vegetal y disminuyendo la ingesta de productos refinados. También se aconseja incrementar la cantidad de líquido ingerido en los casos de bajo consumo y utilizar pequeños "trucos" como tornarse en ayunas un vaso de agua tibia con unas gotas de limón.

Los dos sujetos que presentaban ansiedad recibieron paralelamente, el siguiente tratamiento complementario (instrucciones paradójicas), basado en las sugerencias proporcionadas por Bornstein, Sturm, Retziaff, Kirby y Chong (1981): Inmediatamente después de cada una de las tres comidas principales, las interesadas debían permanecer sentadas en la taza, como si fueran a evacuar pero con la prohibición expresa de intentarlo, durante un período de 10 minutos.

b) Debían acudir sin dilatación al servicio en cualquier momento en que sintieran ganas de evacuar y con independencia de la que estuvieran haciendo en aquel momento.

Se pidió a las cinco componentes del grupo "no ansioso" que dejaran de tornar su laxante habitual desde el primer momento. Para los dos sujetos del grupo "ansioso" se programó una disminución paulatina de la dosis en función de los resultados que se fueran obteniendo hasta conseguir su total erradicación.

- B": Si la intervención B' no daba un resultado satisfactorio, se tenía preparada la estrategia de intervención B", claramente situada dentro de una línea de Medicina Comportamental (Bayés 1983a; Fernández Hermida, Martínez Camino y Pérez Alvares, 1983; Reig, 1981) e inspirada, fundamentalmente, en el trabajo de Fagerström y Lewander (1979).

De acuerdo con esta estrategia, se administra un laxante de acción rápida -bajo prescripción y supervisión médicas- como estímulo incondicionado, siempre en el mismo momento del día -por ejemplo, al levantarse-. A partir de este instante y hasta la evacuación se introduce una cadena fija de actividades y lugares. A medida que esta cadena adquiere, por condicionamiento, el poder de provocar las señales que preceden, normalmente, a la evacuación, se disminuye gradualmente el uso del laxante hasta suprimirlo por completo.

1º) Que, semanalmente, evacuan la misma -o mayor- cantidad de heces que en el periodo de su propio nivel basal. Es decir, que obtienen sin laxante resultados muy similares -aunque todavía insatisfactorios- a los que antes obtenían con el uso de laxantes. En otras palabras, han conseguido no depender del uso de un laxante para evacuar (Esta afirmación es sólo válida para los sujetos S₁, S₂, S₃ Y S₄ pero no para S₅ que ya no tomaba laxantes al registrar su nivel basal).

2º) Que existe mayor regularidad en sus evacuaciones. Mientras que durante el nivel basal -con el laxante habitual en el caso de los sujetos S₁, S₂, S₃ y S₄ - las evacuaciones copiosas eran seguidas por períodos largos sin evacuar, durante la vigencia de la intervención B' se observa que los sujetos evacuan menos cantidad pero más regularmente.

3º) De forma complementaria, en las entrevistas personales celebradas con las sujetos, éstas han manifestado espontáneamente que han experimentado un ligero cambio positivo en su estado de ánimo general y algunas han notado un aumento de apetito. Estas muchachas también han expresado haber adquirido una conciencia mayor de las necesidades funcionales de su organismo y de su responsabilidad en el mantenimiento de su propia salud.

a) La importancia de colocar el énfasis en la prevención -a través de la dieta, el ejercicio y el conocimiento del funcionamiento del propio organismo- más que en la terapéutica sintomático-laxante-. Desde el punto de vista tanto económico como de salud consideramos que, en muchos casos, una educación sanitaria adecuada de la población podría evitar la aparición de numerosos trastornos y enfermedades. Esta tendencia hacia la auto-resolución, siempre que sea posible, de los problemas de salud por los propios ciudadanos coincide plenamente con el objetivo de desprofesionalización patrocinado por algunos autores (Bayés, 1 983a, 1983b; Costa y López, 1 982; Ribes, 1982).

b) El interés que puede revestir, también en este campo, la introducción de los supuestos de la denominada Medicina Comportamental, campo interdisciplinar en el que confluyen, fundamentalmente, los hallazgos de la Biomedicina por una parte y de la Psicología experimental por otra. La colaboración entre médicos y psicólogos en el seno de equipos multidisciplinares de salud se hace, en nuestra opinión, cada vez más necesaria.

Noviembre 1983.