Papeles del Psicólogo, 1984. Vol. (15).

J.A. ESPINO, J.C. FRAILE, I. MATEO y A. MORIÑIGO

Reproducimos este artículo presentando como ponencia a las I Jornadas Internacionales sobre Planificación en salud mental y reforma psiquiátrica por la Secretaría permanente de la Comisión Ministerial para la reforma psiquiátrica, por su indudable valor documental.

El derecho a la protección en materia de Salud Mental, tratamiento y rehabilitación está recogido en los artículos 43 y 49 de la norma Constitucional, sin que en la actualidad, esté suficientemente garantizada. La realidad dista mucho de recoger las aspiraciones normativas de la Constitución, para que este derecho se produzca de una manera global, y se garantice a nivel colectivo. En la actualidad, la asistencia psiquiátrica no se encuentra incluida dentro de los Servicios Sanitarios de ámbito estatal, o se refleja de forma insuficiente como en el caso del INSALUD o AISN, con prestaciones parciales. La responsabilidad Institucional de la asistencia en régimen de internamiento depende de las Diputaciones Provinciales.

La regulación del internamiento se realiza por la ley de 1931, que no responde a la realidad presente de la enfermedad mental. En el capítulo económico: la financiación de los recursos se realiza por varias vías, de forma que la responsabilidad pública en lo concerniente a la administración y oferta de estos servicios es compartida por varias Administraciones u Organismos.

Para valorar el estado actual de la Asistencia Psiquiátrica se hace necesario tener en cuenta, al menos, los siguientes aspectos:

• Legislación en materia de Salud Mental.

• Recursos asistenciales y profesionales.

El terna del internamiento psiquiátrico, tiene su marco legal en el Decreto de 3 de julio de 1931, que regula la Asistencia a enfermos psíquicos, en ausencia de normativa posterior sobre el tema.

En el mismo se establecen las modalidades de ingreso psiquiátrico, voluntario, involuntario, requisitos que deben concurrir y otras fórmulas que pueden suceder en casos de urgencia, o indicaciones por instancias médicas, no médicas o familiares.

La normativa respecto del internamiento forzoso que se recoge en dicha Ley plantea graves problemas a la luz de la norma Constitucional.

Actualmente: En el proyecto de Reforma del Código Civil, en el capítulo sobre Tutela, se contempla la derogación de algunos artículos del Decreto de 3 de julio de 1931.

Así mismo y en relación con el citado Decreto, en la reforma del Código Penal se contempla un único criterio de peligrosidad, la postdelictual, y se modifica el art. 8 en el sentido que el eximente completo a que da lugar la consideración de enajenado pleno, ya no lleva como consecuencia en todos los casos el internamiento psiquiátrico, sino el tratamiento que en algunos casos podría llevarse a cabo con carácter ambulatorio.

La actual estructura asistencial, viene condicionada, en parte, por la dependencia a diferentes órganos de la Administración, basada en la legislación vigente, que procede, a su vez, del desarrollo desigual de la Sanidad en sus diferentes etapas. Dada la infraestructura existente, la atención en Salud Mental presenta una actividad básicamente benéfico-asistencial, por la casi totalidad de las instituciones comprometidas en la materia.

En cuanto a la responsabilidad asistencial, hay que referirse a la ley de Bases de Sanidad de 1944, la ley de Bases del Régimen Local de 1945, y el texto refundido de la Ley de Régimen Local de 1955, señalan la obligación exclusiva de las Diputaciones Provinciales de mantener instituciones para el internamiento psiquiátrico, debiendo disponer de hospital propio a establecer concierto con otros establecimientos públicos o privados para prestar dichos servicios, si se carece de los mismos.

El resultado de dicha obligación ha sido la creación de una red hospitalaria importante que dado los elevados costes económicos que supone para las Diputaciones, manifiesta claras insuficiencias asistenciales.

Los intentos de abordar la Asistencia Psiquiátrica desde una óptica de coordinación general dio lugar a la creación del PANAP, Organismo Autónomo dependiente del extinto Ministerio de la Gobernación en 1955, asumido actualmente por la AISN (Ministerio de Sanidad y Consumo), desde 1973, que ha dado origen a una red dispensarial y de hospitalización psiquiátrica, insuficiente, y que tan sólo cumple funciones de carácter subsidiario.

Por parte de la Seguridad Social los enfermos mentales beneficiarios tienen derecho a la acción protectora de la misma (Ley General de la Seguridad Social. Texto Refundido. Decreto 30 de mayo de 1974).

Respecto a la Asistencia Sanitaria tiene derecho a las prestaciones médicas y farmacéuticas. Según el art. 104. Reciben prestaciones médicas en régimen ambulatorio de medicina general, todas las especialidades, y entre ellas Neuropsiquiatría.

En cuanto a prestaciones médicas en Régimen de internamiento quirúrgico, u otros no psiquiátricos, el internamiento psiquiátrico no está apenas desarrollado (art. 104.4).

En el Decreto 16-XI-67 sobre asistencia sanitaria de la Seguridad Social (B.O.E. 28-XI-67) se contempla con carácter obligatorio la hospitalización no quirúrgica cuando el tratamiento no puede realizarse en régimen ambulatorio la conducta del paciente exige una vigilancia sanitaria y continua.

Sin embargo, en la ley de Bases de la Seguridad Social se establece que el internamiento por motivos no quirúrgicos sólo será obligatorio cuando así se determine reglamentariamente.

Esto no obsta para que vía magistratura de trabajo la Seguridad Social esté pagando a sus asegurados los gastos derivados del internamiento de enfermos mentales en casos agudos y por tiempo limitado.

n otro orden, existen toda una serie de decretos previos, a la publicación de la ley del 7 de abril de 1982, sobre la Integración Social de Minusválidos, en que se especifica, como titulares de los derechos en su art. 7 "A los efectos de la presente ley se entenderá como minusválido toda persona cuyas posibilidades de integración educativa, laboral y social se hallen disminuidas como consecuencia de una deficiencia previsiblemente permanente, de carácter congénita o no en sus capacidades físicas, psíquicas o sensoriales".

Una vez definido la titularidad de los derechos se señala el sistema de prestaciones sociales y económicas, así como de la rehabilitación, facilitándose la inclusión en la Seguridad Social a las personas que por no desarrollar actividad laboral y careciendo de la misma, puedan beneficiarse de estas prestaciones.

En resumen, el conjunto de normas jurídicas que enmarcan actualmente la asistencia psiquiátrica en España necesitan de cambios que garanticen el cumplimiento de la norma Constitucional.

El enfoque fundamental de la atención psiquiátrica, tradicionalmente ha sido la reclusión y el aislamiento del enfermo mental fuera de su contexto sociocomunitario. Simultáneamente, la práctica psiquiátrica se ha desarrollado, en general, bajo unas condiciones marginales y con medios exiguos.

Los esfuerzos de renovación llevados a cabo desde distintos ámbitos institucionales no se han visto apoyados seriamente desde la iniciativa estatal, careciendo del necesario marco general. Así podemos considerar los ensayos de cambio de la asistencia manicomial especialmente ligados a instituciones dependientes de las Diputaciones provinciales o de AISN, la oferta de servicios orientados hacia la promoción de la Salud Mental desde algunos Ayuntamientos, o los intentos de crear estructuras que coordinen toda la problemática de la Salud Mental desde distintos niveles de la organización del Estado de las Autonomías. Estos y otros aspectos exigen su cuidadosa valoración al responder a momentos de desarrollo diferentes de la sanidad de nuestro país.

Actualmente, la base de los recursos existentes para la asistencia en Salud Mental sigue siendo el Hospital Psiquiátrico.

El conjunto de la red hospitalaria dispone de - 43.000 camas, que supone un índice 1,38 por 1.000, si bien no es suficiente, dada su orientación actual, lo es por el bajo rendimiento, en base al tipo de enfermos acogidos. El 67 por 100 de los hospitales no dan los mínimos de calidad. Existe un alto índice de ocupación, y un bajo índice de rotación, de sólo un 20 por 100, el resto de las camas permanecen inmovilizadas, con pocas expectativas de altas. Quedando en la práctica el número de camas útiles reducido a un 0,25 por 1000.

De los pacientes internados en Hospitales Psiquiátricos sólo el 54,3 por 100 son psiquiátricos, el resto son oligofrénicos, epilépticos, demencias preseniles y seniles y alcohólicos con deterioro orgánico, que precisan de otro tipo de atención.

Según la encuesta de movilidad hospitalaria del año 1978, sólo el 5,5 por 1 00 lleva menos de un mes de ingreso, y nada menos que el 40 por 100, lleva más de diez años de hospitalización. Con lo que la posibilidad de reinserción social, queda muy limitada.

Los intentos de renovación asistencial, durante los últimos años y a los que aludíamos antes, al mejorar las expectativas terapéuticas y pronosticas del enfermo, y la sensibilización de los profesionales del área, han movilizado al cambio de la estructura manicomial y de los cuidados a dispensar a la población potencialmente psiquiátrica. Desde estos centros, surgen intentos en la búsqueda de la transformación y humanización manicomial, con la aproximación de estos servicios a la vida social. Se orienta su trabajo más allá del marco arquitectónico, en el seno comunitario, potenciándose la oferta y disponibilidad de servicios a nivel ambulatorio.

Simultáneamente y con otra forma de desarrollo, aparecen de forma paulatina unidades de tratamiento diferenciadas, en el seno de los Hospitales Generales y Hospitales Psiquiátricos. Que si numéricamente no son muy representativas, si revelan una importancia notable tanto para el demandante, que le evita la significación social de la locura, así como por haber generado una mentalidad más pragmática en el profesional.

De esta forma, y consecuentes fundamentalmente a los cambios sociopolíticos observados en nuestro país en los últimos años se acrecientan y generalizan las ofertas de prestaciones en Salud Mental, en diversas instancias.

No obstante nuestro dispositivo de cuidados psiquiátricos, ofrece peculiaridades en relación a otros sistemas de atención general, y en particular al sistema sanitario general.

La atención psiquiátrica está constituida por redes diferentes, incoordinadas y con responsabilidades y competencias distintas.

En la asistencia pública gira en torno a tres redes diferenciadas: AISN, INSALUD y DIPUTACIONES-MUNICIPIOS.

1) La Administración institucional de la Sanidad Nacional dispone de 2.636 camas distribuidas en ocho hospitales psiquiátricos, cuatro de ellos infantiles, 30 en el Centro de Demostración Sanitaria de Talavera de la Reina y otras 30 en el Hospital General de Soria.

Su función asistencial es reducida y difícil de definir al carecer de responsabilidades sanitarias concretas, salvo las derivadas de los conciertos existentes con Diputaciones provinciales o con Seguridad Social en el caso del Centro de Demostración Sanitaria.

Algunos de estos centros ha favorecido y potenciado la creación de camas para internamiento breve y actividades extrahospitalarias sectoriales.

En el ámbito extrahospitalario dispone de Centros de Diagnóstico y Orientación Terapéutica, Centros de Salud Mental, Dispensarios de Higiene Mental, y una serie de centros de asistencia diferencial: hospitales de día, taller protegido.... cuya responsabilidad asistencial viene definida, en última instancia, por los profesionales que trabajan en ellos.

Las acciones psiquiátricas desempeñadas por este dispositivo son las únicas de dependencia estatal directa, y se financia con cargo a los Presupuestos Generales del Estado. Atiende a todo ciudadano que acude a sus servicios, estos, pagan unas tasas aunque pueden acogerse a la exención de las mismas por falta de recursos económicos o en el caso del internamiento beneficiarse de los conciertos que mantiene con Diputaciones o INSALUD.

2) Las administraciones provinciales soportan con sus 25.375 camas, de las cuales sólo 251 se encuentran ubicadas en hospitales generales, el grueso de la asistencia psiquiátrica, así como de los gastos económicos que supone su mantenimiento.

Los hospitales psiquiátricos provinciales cumplen principalmente función de reservorio de pacientes crónicos o de pacientes en los que el proceso de segregación está consolidado.

Pese a los esfuerzos de sus profesionales y de las administraciones de las que dependen, las tareas custodiales o asilares priman sobre las terapéuticas asistenciales, aunque sean estos hospitales fundamentalmente quienes atienden a los enfermos agudos.

Las Diputaciones provinciales por sí solas o en colaboración con los Gobiernos autónomos han aumentado el número de servicios extrahospitalarios, los dispensarios sectoriales dependientes de Hospitales Psiquiátricos, los módulos psicosociales, los centros de asistencia secundaria, las unidades de alcoholismo y toxicomanías, etc.

Estas acciones son financiadas con cargo a los presupuestos de sus respectivas Diputaciones e indirectamente, en pequeña medida, por los Presupuestos Generales del Estado, y atendiendo por ley a los ciudadanos de su provincia.

Por su parte, la Administración Local con cargo a su presupuesto, mantiene servicios de urgencia, en condiciones deficitarias y últimamente diferentes Centros de Salud Mental, Centros de Promoción de la Salud, Dispensarios de Alcoholismo.... amén de los tres pequeños hospitales municipales con 96 camas para internamiento.

3) El dispositivo de INSALUD, aunque con deficiencias y recursos escasos cumple un papel asistencial importante. Posee 74 camas en Residencias propias y 249 concertadas con Hospitales Clínicos y 20 con AISN; además 30 instituciones tienen Unidades de Psiquiatría sin internamiento con funciones de interconsulta, urgencia de puestos y hospitalaria, así como consulta externa.

Extrahospitalariamente dispone de 495 consultas de Neuropsiquiatría y diferentes Centros de Diagnóstico y Tratamiento, coordinados con Residencias Sanitarias.

INSALUD atiende a sus asegurados. A estos recursos públicos hay que añadir las 350 camas psiquiátricas penitenciarias y los servicios hospitalarios del Ministerio de Defensa para soldados y militares de carrera.

El sector benéfico-particular y privado dispone de 14.858 camas en su gran mayoría concertadas con las Diputaciones y de consultas en el marco del ejercicio libre de la profesión.

El resultado es una oferta de servicios de dudosa eficiencia global, de un coste elevado si tenernos en cuenta la relación oferta/eficacia, con solapamiento de funciones y discriminación en la disposición geográfica de los mismos, debido todo esta principalmente, a la carencia de límites de competencias asistenciales, así como a la falta de datos para una planificación correcta.

En otro orden de cosas, respecto de los profesionales que trabajan en S.M., carecemos de datos fiables, sólo los referentes al sector público merecen cierta confianza. Así en los hospitales psiquiátricos públicos trabajan 1.254 facultativos, contándose entre éstos psiquiatras, psicólogos clínicos y otros especialistas y en los centros extrahospitalarios vemos que 495 psiquiatras atienden las consultas de neuropsiquiatría, 538 asisten otros servicios ambulatorios junto a 197 psicólogos, 202 ATS y 168 Asistentes Sociales.

Estos datos no permiten un cálculo exacto del número de profesionales puesto que muchos compaginan su trabajo en áreas diferentes.

Si comparamos las cifras de morbilidad hospitalaria (1978) y las necesidades de intervención ambulatorio, con las del número de profesionales que atienden el área psiquiátrica, los equipos que actualmente desarrollan estas funciones son insuficientes, aparte de su distinta cualificación.

La formación profesional es heterogénea. Sólo durante los últimos años, la especialización en psiquiatría por el Sistema MIR posee un nivel aceptable.

Para los psicólogos clínicos aún se mantienen cerradas las puertas de acceso a una formación práctica necesaria, disponiendo, en su mayoría sólo de conocimientos teóricos. Los Trabajadores Sociales, ATS y Auxiliares Psiquiátricos disponen de escuelas de especialización en número suficiente y con programaciones no equiparables entre sí.

Finalmente hay que señalar que no se realiza una evaluación de los rendimientos asistenciales, que se carece de normas precisas que fijen los datos clínicos-sanitarios básicos que han de registrarse y que no se dispone de unidades técnico administrativas que recojan los aspectos clínicos, epidemiológicos y sociodemográficos imprescindibles para una planificación coherente a medio y largo plazo.

Las deficiencias actuales en Asistencia Psiquiátrica pueden resumiese en:

Material adicional / Suplementary material

Tabla 1. Estructura asistencial.

Tabla 2. Número de camas psiquiátricas.

Tabla 3. Distribución de establecimientos y camas psiquiátricas , según la Entidad Jurídica de quien depende.

Tabla 4. Distribución en % de la ocupación en H. PSIQ. Por diagnóstico.

Tabla 5. Distribución de establecimientos y camas psiquiátricas respecto al resto de especialidades.

Tabla 6. Tiempo de estancia de ingresados.