"NECESIDAD Y CARACTERÍSTICAS DESEABLES DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA MUESTRA DE ESPECIALISTAS MÉDICOS"

Saturio Ballesteros

El origen de este material de trabajo debe situarse en el contexto de las actividades de atención hospitalaria correspondientes a la Sección de Psiquiatría de la Clínica Puerta de Hierro y más concretamente como consecuencia de la preocupación de un equipo de profesionales que, desde una visión interdisciplinar, a comienzos del año 19S1 nos planteamos la necesidad de una reorganización interna de las actividades hasta entonces desarrolladas y que, más tarde, entre la primavera y el otoño de ese mismo año se concretaron en la realización y puesta en marcha de algunos estudios y programas específicos..., entre ellos el presente.

Su objetivo, consistente en aportar un material de trabajo y reflexión, estuvo relacionado en todo momento con el propósito de lograr una definición más amplia de las "razones" de remisión o de exclusión que se hallaban en la base de la particular demanda en la consulta habitual y que por ello, la obligaba a verse circunscrita a unos límites tan estrechos que necesariamente precisaban de una redefinición y extensión más adecuadas.

La realización de las III Jornadas de la Asociación Española de Neuropsiquiatría al incluir como ponencia 2 el tema "Actitudes hacia la enfermedad mental y la psiquiatría" nos dio ocasión a presentar un resumen general de nuestros resultados y reflexiones. Insistir por tanto hoy en lo que estimamos material de trabajo y no trabajo en sí mismo obedece a dos razones principales.

La primera de ellas, cumplir con el requisito que tan fielmente viene reflejado a través de la labor hasta ahora desarrollada por "Papeles del Colegio" de dar cabida a la exposición completa de aquellas aportaciones que en otro momento fueron solamente reseñadas, para su mejor conocimiento.

La segunda razón, en virtud del argumento ya previamente señalado, es que, con plena conciencia del tiempo transcurrido, creemos que-y lejos de cualquier pretensión de generalizar-respuestas muy semejantes cualitativa mente podrían ser obtenidas en otras instituciones en las que el profesional de la psicología ha de desarrollar su actividad

Desconocerlas o hacer caso omiso a ellas puede ser una especie de "suicidio" profesional. Conocerlas puede ser un aviso y una incitación a análisis más profundos y a la elaboración de apropiados sistemas de resolución para afrontar esta problemática.

COMO APRECIAN LOS MÉDICOS DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL LA NECESIDAD DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Los resultados que vamos a analizar se refieren a los obtenidos a partir de la segunda parte de un estudio que pretendía conseguir, a un nivel general los siguientes objetivos:

1. Realizar un análisis de la demanda de interconsulta a la Sección de Psiquiatría en el contexto de un Hospital Médico-Quirúrgico de la Seguridad Social (Clínica Puerta de Hierro), realizando así una breve descripción epidemiológica de su casuística.

2. Obtener, a través de una encuesta llevada a cabo por la mencionada Sección sobre los Servicios correspondientes a los departamentos de Medicina Interna, Cirugía y Especialidades del mismo centro, una serie de datos complementarios que pudieran dar explicación a las características específicas con que dicha demanda se presentaba a partir del primer análisis efectuado.

Entre estos datos a obtener uno de los aspectos de nuestro mayor interés lo constituía la posibilidad de aumentar nuestro grado de conocimiento efectivo sobre la capacidad de interpretación y asimilación de nuestra actividad por parte de los profesionales médicos de la institución en los que dadas las características del mismo era presumible contar con profesionales de una marcada orientación biológica en los tratamientos.

Aunque nuestro estudio no aborda metodológicamente una explicación de! área de las actitudes presentes en esta problemática (campo, por otra parte, del máximo interés) pensamos que el tipo de cuestiones propuestas aporta desde los encuestados estimaciones muy influenciadas por estados de opinión consistentes y que poseen arraigo entre las concepciones habitualmente mantenidas por los profesionales médicos. Constituyen, pues, un decisivo componente cognoscitivo "fundamento de los modos de conducta constantes con respecto a objetos sociales, sucesos y problemas durante un período de tiempo" (Mann, 1969).

CARACTERÍSTICAS DEL CUESTIONARIO

Se compone de un total de 22 cuestiones divididas en 3 secciones de acuerdo con su objetivo principal de referencia:

- la primera sección se refiere a NECESIDADES DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA. Consta de 8 preguntas de respuesta múltiple más una de carácter abierto, que solicitan juicio valorativo de la actividad psiquiátrica, su necesidad y utilización.

- La sección segunda hace referencia a las NECESIDADES DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA, y está constituida por otras 9 preguntas, 3 de ellas abiertas, que son las que examinaremos en detalle.

- La sección tercera, finalmente, incluye -de manera breve- 4 cuestiones relativas a las NECESIDADES DE ASISTENCIA SOCIAL en pacientes de problemática psíquica.

En su totalidad el cuestionario presentaba además de las ó de carácter abierto, 731 "ítems" de elección alternativa que permitían un máximo de 87 respuestas "cerradas" por sujeto encuestado.

Se hizo entrega de un número de ejemplares del cuestionario correspondiente al total de miembros del departamento a encuestar.

Con todos los Jefes de Servicio se tuvo una entrevista previa para explicarle nuestros objetivos, aportándole una carta personalmente dirigida a cada uno de ellos por nuestra Jefatura de Sección.

La recogida se realizaba utilizando los canales de comunicación e intercambio de comunicación habituales en la institución a fin de no forzar la respuesta de manera personal.

Si transcurrido un tiempo prudencial no se obtenía la devolución el Servicio era visitado para determinar si la ausencia de remisión podía valorarse como falta de respuesta, o bien obedecer a otras causas.

Se obtuvo una respuesta al cuestionario en sólo 57 casos correspondientes a 18 Servicios, es decir de sólo un 22% de la muestra encuestada. Ver Esquema 1.

El número de Servicios encuestados representa el 60% de la totalidad de Servicios. Fueron excluidos de dicha encuesta los departamentos correspondientes a las Secciones Técnicas Especializadas con excepción del de: Funciones Respiratorias (Respiratorio), que se utilizó a titulo de control de la actitud mantenida por este grupo de profesionales que no poseen un núcleo de ; pacientes de responsabilidad directa, en lo que a tratamiento se refiere.

Por idénticas razones del grupo de Servicios Generales, sólo fue encuestado el de Radioterapia que posee un carácter mixto. al tiempo que técnico, con responsabilidades de tratamiento significativas.

De la submuestra constituida por los 18 servicios con contestación el número de encuestas recibidas constituyen sólo el 35% del total posible.

Con posterioridad y a efectos prácticos, se realizó un agrupamiento de estos Servicios en razón al nivel de contestación obtenido en cada uno de ellos, constituyéndose la siguiente división.

Grupo I

Constituido por 103 Servicios de Endocrinología, Neurología, Radioterapia, Respiratorio, O. R. L. Cirugía de Urgencias y Rehabilitación y con una contestación correspondiente del 50 al 60% de sus miembros.

Grupo II

Constituido por los Servicios de Cirugía de Digestivo Hematología Oftalmología y Diabetes, en los que contestaron del 30 al 37%.

Grupo III

Con un nivel de contestación muy bajo que oscila entre el 0,08 y el 28% del total de sus miembros.

Grupo IV

Medicina Familiar y Comunitaria, que fue separado de los anteriores y en particular del grupo 11 (donde le hubiera correspondido en razón de su índice de respuesta, debido a las características particulares que concurren en dicha especialidad y que la individualizan de manera notable).

CONTESTAClONES OBTENIDAS

¿Conoce la posibilidad de utilización de servicios de Psicología dentro de la sección de Psiquiatría de esta clínica?.

¿Las utiliza? ¿Habitualmente? ¿Alguna vez? ¿Nunca?

Constituyen 2 cuestiones de referencia directa a nuestro departamento con objetivo de obtener información en relación al conocimiento de la posibilidad de solicitar servicios específicos de índole psicológica a partir de la Sección de Psiquiatría, así como de la utilización que de los mismos se hace en función de ese conocimiento.

El 61% de los sujetos declara tener conocimiento de este tipo de servicios.

En el Grupo I, las contestaciones se dividen por igual entre las dos opciones (conocen/desconocen) destacando en la primera los Servicios de Neurología y Rehabilitación.

En el Grupo II, el 75% de las contestaciones son positivas, estas corresponden a los Servicios de Hematología y Oftalmología.

Neurocirugía destaca dentro del Grupo III, frente al mayor desconocimiento en Medicina Interna II, siendo el Grupo IV en el que los que poseen mayor conocimiento duplican al de los que desconocen.

Estos resultados, coherentes con la situación de la dotación y modalidad de actuación concreta que desde el punto de vista psicológico y psiquiátrico constituían la práctica habitual en el departamento (en actitud de recepción de la demanda remitida) son indicativos del limitado nivel de logros que puede esperarse más allá de un determinado grupo de especialidades, en las que el contacto continuado lima las asperezas más sobresalientes.

La segunda pregunta es una extensión de Ja anterior y referente a la frecuencia de utilización de dichos servicios sobre la base de su conocimiento previo. Contestada por una amplia mayoría de sujetos nos mostró que un 17% los utilizaban habitualmente, 33% alguna vez y el 49% restante nunca.

En otras palabras, en la práctica, aproximadamente una mitad de ellos se preocupaban de aprovechar el conocimiento que de su posibilidad de utilización tenían, otra mitad no iban más allá.

En la primera opción encontramos nuevamente a los especialistas en Neurología cuya tasa de utilización es claramente superior a la del resto de las especialidades.

Se siguen en la opción 2. Endocrinología y Rehabilitación, siendo las de Radioterapia, C. de Urgencias, Oftalmología y Hematología las que señalan no utilizados nunca.

Señale (si es su caso) las razones de NO utilización: A.-Por carecer de información especifica sobre los mismos. B.-Por experiencia anterior, que fue negativa. C. s Por considerarlo no efectivo o pertinente, en relación con su actividad asistencial. D.-Otros motivos.

Ofrece 4 alternativas, una de ellas abierta como posibles motivos para no haber utilizado servicios de tipo psicológico en su práctica.

27 sujetos (el 47% de la muestra)contestan a este punto, en el que han sido valoradas separadamente las 3 primeras alternativas.

De una manera definitiva las razones de no utilización se basaron en la inexistencia de un conocimiento concreto sobre las funciones del psicólogo (88%) suscribiendo las 2 restantes opciones sólo el 5% de la respuesta.

Las respuestas obtenidas a esta cuestión nos hacen plantearnos la reflexión de si la falta de conocimiento implica o no, una asunción previa de desinterés y poca pertenencia de estas. funciones en relación a su práctica personal, por parte de estos especialistas, en una circunstancia en que las funciones psicológicas más habituales pertenecen ya al ámbito del conocimiento común, por el incremento informativo últimamente producido.

Del mismo modo, el análisis diferenciado de la sección abierta de esta cuestión(opción nº4 = OTROS) que pretende dar cabida a cualquier otro tipo de razones presentadas, además de constituir una posibilidad de respuesta escasamente utilizada (contestan a través de ella sólo un 12% de los sujetos) y que, por tanto, nos aporta poca información suplementaria, nos muestra bien la dificultad de éstos profesionales de presentar razones explícitas que justifiquen su "descuido" en detectar problemas de índole psicológica entre los pacientes a su cuidado, o bien que entienden que estos constituyen problemas "psiquiátricos".

Las razones expresadas fueron, efectivamente, de 3 tipos según los que la no utilización se produce bien por 1.- no haber sido precisados por los pacientes atendidos. 2.-no haber tenido oportunidad. 3.- "no tener ideas claras sobre la indicación de utilización de estos servicios".

Sí los utiliza, ¿en qué tipo de casos los considera más necesarios?.

Pretende obtener una valoración realizada por quienes utilizan habitualmente los servicios psicológicos relativos al tipo de problemas en que estos juzgan necesario contar con ese tipo de intervenciones. Evalúa simultánea e indirectamente la concepción que, de dicha actividad, es mantenida por el conjunto de los profesionales que pueden ser definidos como "interesados " en ella.

El porcentaje de contestación que suscita, es muy bajo y las razones que se aducen como criterio de utilización de servicios dispersas. Contestan a esta pregunta el 26% de los encuestados.

Ninguno de los 4 grupos de especialidades, ya señalados, posee en ésta una tasa de contestación apreciable, pues todos ellos muestran un porcentaje que oscila entre el 18 y el 26% de sus miembros, denotando una tendencia bastante definida a evitar la contestación.

Sorprendentemente, tampoco contesta la totalidad de los que afirmaron utilizarlos con mayor o menor frecuencia, sino tan sólo un grupo ligeramente por encima de la mitad de ellos.

La indefinición personal y ausencia presumible de capacidad para discriminar aquellos casos en que los factores psicológicos ejercen una influencia significativa de carácter patológico resulta tanto más significativa si la relacionamos con la respuesta obtenida a la cuestión nº 12.

No parece inapropiado recordar que la falta de un conocimiento concreto sobre las funciones específicas que un determinado profesional puede cubrir con su asistencia, constituye algo distinto y diferenciable de la observación en la práctica y el ejercicio de la medicina, de que existen otro tipo de factores intervinientes cuya atención debe propiciarse (con independencia de por quién)..

Si no, existe una "sensibilidad" previa para la consideración de este tipo de factores, difícilmente pueden señalarse los casos estimados como más significativos. La cuestión parece reducirse en buena parte a un problema de selección perceptiva, y ya sabemos que de lo que no se percibe tendernos, cada vez más, a conocer y preocuparnos menos a nivel consciente.

Que lugar ocupa en esta personal manera de enjuiciar la realidad clínica el apretado "curriculum" biomédico, posiblemente no exento de sesgo biológicotécnico (ya que como es sabido el acceso a los puestos de M.l.R. en las residencias sanitarias de la Seguridad Social requiere el haber pasado con elevada puntuación un exigente examen de carácter memorístico) es algo sobre lo que no podemos manifestarnos hasta tanto no se cuente con datos precisos, aunque nos parece una interpretación no muy alejada de tos hechos y digna de ser sugerida, ya que el grueso de los encuestados eran efectivamente Médicos Internos Residentes.

Las respuestas aportadas adquieren 3 modalidades principales, en relación a la personal manera de valorar el enunciado, de tal modo que las contestaciones se refieren alternativamente a.

1. Tipo de enfermo. Se citan los siguientes:

El Servicio de Neurología: niños con patología general e hipetalamohipofisaria. Dificultades de aprendizaje y Enfermos recuperables.

Cirugía de Digestivo se refiere expresamente a "pacientes con importante componente psicosomático".

Otras contestaciones remarcan los Niños, Depresiones, Cuadros de agitación, delirantes, neuróticos, así como el alcoholismo y las drogodependencias.

Se señalan también los Síndromes Cerebrales postraumáticos, y pacientes con problemas ortopédicos, deformidades, amputaciones, parálisis y otros problemas de incapacidad, así como enfermos de tipo neurológico y retrasos intelectuales.

2. Circunstancias en que la intervención debe hacerse. Incluyendo las que siguen:

Según Radioterapia todas aquellas que requieren un control prolongado. Reumatología las refiere a las que se dan en enfermos que aceptan mal las características de cronicidad e invalidez de muchas enfermedades reumáticas e inflamatorias y "cuando son precisas modificaciones . de conducta".

Dentro del Grupo I el tipo de intervención más amplia es el reclamado por el Servicio de Rehabilitación al señalar que. "al ser especialmente importante la valoración del paciente en el tratamiento, así como también el descartar la posible existencia de "Neurosis de renta", sería adecuado tener un informe psicológico de la mayor parte de los enfermos tratados en este Servicio".

La intervención también es recamada para "los casos en que sea importante determinar si el paciente es visto por una molestia somática, influencia de factores psicológicos en el inicio o mantenimiento de la sintomatología y en los casos en que una determinada actuación puede modificar esa influencia".

3. Tipo de intervenciones requeridas.-Incluyen desde la realización de tests y la elaboración de informes, así como la valoración de posibles alteraciones y déficits y el diagnóstico diferencial de determinadas afecciones, todas ellas señaladas por Medicina Familiar, a la psicoterapia, indicada por Reumatología.

¿Qué peticiones realiza con mayor frecuencia?. (Señale el tipo de intervenciones requeridas con más frecuencia por orden de importancia).

Se intenta determinar el grado de diferenciación (implícito en la respuesta) que se establece en la práctica, por parte de los Servicios, entre intervenciones de tipo psiquiátrico y psicológico (dado que todas las peticiones se canalizan de manera única como peticiones al Servicio de Psiquiatría) así como puntualizar el tipo de problemas que se consideran más encuadrables dentro de esta última área.

De acuerdo con nuestras presunciones y experiencia, la cuestión se formuló sobre la expectativa de que una clara discriminación con respecto a las cuestiones n° 1 (¿con qué frecuencia se dan, a su entender, complicaciones psiquiátricas entre sus pacientes ingresados?) y nº 3 (indique con qué frecuencia pueden darse las complicaciones psiquiátricas que siguen) no seria fácil de establecer a menos que se poseyera un criterio diferenciador de lo psicológico, lo psicopatológico y lo psiquiátrico.

Efectivamente, el porcentaje de contestación se mostró relativamente bajo (54%) pero no tanto como en la anterior cuestión.

Las intervenciones solicitadas y los aspectos considerados como de mayor incumbencia psicológica son los que siguen:

(Se han ordenado de 1 a 3 por el orden de importancia adjudicado).

1. C.I. (varias veces señalado). W.A.I.S. Consulta. Asesoramiento en depresiones (varios) reactivas. Tests de desarrollo. Iforme. Evaluación. Cuadros delirantes. Depresiones exógenas.

2. Valoración general psicológica. Estudios de personalidad Casos de conversiones neuróticas. Cuadros psicosomático. Tratamientos si es necesario. Neurosis. Evaluación y tratamiento. Cuadros de Agitación. Histeria. Simulación. Histeria de conversión.

3. Trastornos de lenguaje. Trastornos de aprendizaje, Neurosis y Psicosis, Retrasos mentales. Delirios, Alcohólicos, Neurosis de renta. Histeria. Descartar simulaciones. Reumatismos psicógeno. Cuadros confusionales. Neurosis sin filiar y Anorexia nerviosa.

Con arreglo al siguiente criterio: NECESIDAD DE SERVICIOS DE ÍNDOLE PSICOLÓGICA, numere desde su punto de vista y experiencia, cada una de las especialidades, por orden de importancia.

Continuando con la indagación referente a la apreciación de necesidades y problemática de carácter psicológico, según son concebidas por los profesionales, se les pide en esta ocasión valoren 25 especialidades, ordenándolas numéricamente en razón del grado de necesidad, de intervención e implicación psicológica que, según su criterio personal, éstas evidencian.

Aunque las especialidades que habitualmente reciben el nombre de psicosomáticas y su formalización teórica correspondiente han tenido alguna expansión dentro del campo médico, no todos los profesionales conocen y participan de estas formulaciones de una manera similar.

Es por todo ello que se intentó abordar esta problemática tanto a través de esta cuestión como también de la siguiente.

Contestan a esta pregunta el 68% de los sujetos, a excepción del Grupo II, en que la proporción contesta-no contesta se reparte al 50%. La distribución en los grupos restantes oscila entre el 69 y el 81% pudiendo considerarse satisfactoria.

Sin embargo es preciso señalar que no todos los que contestan cumplimentan el total de las 25 calificaciones no alcanzando las contestaciones recogidas I el número máximo posible para estos 38 sujetos, con el apropiado nivel de I contestación.

Por tanto y siguiendo un primer criterio de clasificación en base al número de CALIFICACIONES OBTENIDAS para cada especialidad el orden quedó como se indica en la TABLA nº 1.

Puesto que este criterio no nos pareció suficientemente representativo del grado de importancia CUALITATIVA de estas funciones, creímos que otro: índice significativo podría proceder del número de juicios que situaban a cada especialidad entre los 10 primeros lugares o con posterioridad a ello.

El resultado obtenido en este caso es el de la tabla n° 2.

Como puede observarse existen pequeñas diferencias ya que básicamente las especialidades implicadas son las mismas.

Como aspectos más significativos de este 29 tipo de valoración resalta el Servicio de Reumatología que estando situada en 109 lugar según el n° de referencias obtenido pasa a ocupar el 59 lugar en este caso Medicina Interna desciende hasta el 7° lugar y Pediatría pasa del 3° al 8°.

Desde un punto de vista, ya más general, y en relación a aspectos de salud de carácter amplio señale si considera adecuada la intervención del psicólogo al nivel concreto.

Se ofrecen a través de la misma 30 apartados clínicos (no correspondientes en todos los casos, con una entidad patológica circunscrita), como posibles áreas de intervención psicológica, requiriéndose una apreciación del grado de necesidad de la misma en cada una de ellas, a juicio de los especialistas.

Es el apartado más amplio de todo el cuestionario y trata de obtener un juicio específico mucho más cercano al caso práctico que la pregunta anterior, inscribiéndose en el objetivo de clasificación "orgánico/psíquico".

A pesar de su extensión, posee un elevado índice de contestación (87%), que se da asimismo por igual en cada uno de los grupos de especialidades (del 75 al 100%) si bien el número de contestaciones al total de ítems está por debajo del posible, con una media por ítem de 44, 7 respuestas.

De acuerdo con el nº total de respuestas emitidas y en razón de su distribución, el 85% de ellas señala que la intervención del psicólogo en los problemas reseñados es adecuada.

El 47,9% la daba simplemente como necesaria, calificándola de muy necesaria el 37,4%.

Realizando una ordenación en base a los juicios emitidos, son 13 los problemas que suscitan el máximo acuerdo sobre mayor necesidad de intervención psicológica (con apoyo en una tasa superior al 90% de las respuestas).

La tabla nº 3 muestra dichos problemas y sus correspondientes %.

Los resultados de esta cuestión no son absolutamente concordantes con los obtenidos en la anterior, entrando a formar parte, al sugerirlos, otra serie de problemas que de manera directa no habían sido señalados por el personal médico cuales son el alcoholismo y otras toxicomanías, cuyo estatuto como "enfermedad" tantas controversias crea.

Existe, sin embargo, un consenso implícito en la importancia que se concede a afecciones que tienen que ver con el campo de la neurología, y del deterioro intelectual más que del área específica del comportamiento.

Es interesante constatar que el más bajo nivel de intervención psicológica se adjudica a los siguientes problemas:

1. Cuadros "psicosomáticos" del aparato cardiovascular (hipertensión).

2. Problemas dermatológicos.

3. Hemofilia.

4. Traumatismos craneales.

Todos ellos alcanzan un porcentaje entre 53 y 65, del total. Necesario x muy necesario. La primacía dada esta vez a los problemas infantiles y de aprendizaje, que no resaltaron en respuestas anteriores, quizás provenga de la circunstancia concreta de carecer este centro hospitalario de consulta pediátrica externa, existiendo un sólo pediatra consultor. De otra parte es sabido que por lo general al psicólogo se le concede más amplia y fácilmente el que pueda "entender de niños".

Desde su punto de vista califique el grado de conocimiento que posee, sobre el tipo de trabajo qué puede ofrecer el psicólogo clínico: Suficiente; No Suficiente; Muy Insuficiente.

Nos pareció conveniente incluir una cuestión de este tipo-a pesar de que implica cierta redundancia respecto a la primera razón de no utilización de servicios-dado que, aunque en términos generales la actividad del psicólogo se encuentra en expansión y el grado de conocimiento de la misma es, sin duda, cada vez más amplio, la encuesta ofrecía una ocasión adecuada de conocer la valoración particular que un grupo seleccionado de profesionales de la medicina "física" hace de su grado de conocimiento, y, a través de él e indirectamente, una valoración de su grado de interés en este tema, poniendo sus resultados en relación con la gama de actividades que, en la siguiente cuestión, le son adjudicadas como características.

Contesta a esta pregunta el 84% de los sujetos. Una amplia mayoría de las respuestas (70%) señalan que los profesionales estiman que su grado de conocimiento al respecto es insuficiente, considerándose satisfecho el resto (29%) del que posee.

¿Que funciones serían, desde su punto de vista más prioritarias para ser desarrolladas por el Psicólogo en un centro Sanitario de la Seguridad e Social?.

Hemos visto como un 70% considera carecer de un conocimiento de las funciones del psicólogo a un nivel suficiente. Esta pregunta da un paso más allá solicitando de los encuestados, que señalen aquellas actividades prioritarias que consideran apropiadas para ser realizadas por el psicólogo en un Centro de la Seguridad Social.

Contestaron esta vez el 38%, es decir, también algunos sujetos pertenecientes al grupo inicialmente mencionado aportan sus opiniones.

Estas, que no se ciñen estrictamente a lo demandado por la cuestión e pueden ordenarse en razón de su contenido en:

1. Referencias en cuanto al modo de integrar su actividad en el marco hospitalario, con ausencia de referencias a actuaciones concretas. De este modo se señala la necesidad de mantener "reuniones periódicas con clínicos para procurar enfoques en el manejo psicológico de a enfermos difíciles (por su cronicidad, soledad gravedad de la enfermedad, etc.)".

Se hace la indicación de que "en otros centros quizá sea más importante la función profiláctica, pero en éste es difícil orientar la psicología en este sentido".

Un grupo importante de ellas se refiere a su coordinación funcional con las siguientes indicaciones:

- Actividad en coordinación con el Servicio de Psiquiatría y Neurología.

- Colaboración con Psiquiatría, coordinándose funcionalmente.

- Colaboración con el servicio de Asistencia Social, Neurología y Medicina Interna.

Otra parte señala como sistemática de trabajo: "Informar al psiquiatra y al médico orgánico de factores psicológicos importantes en diagnóstico y tratamiento y "desarrollar las funciones con claridad, informando suficientemente al facultativo que las solicite".

2 Referencias a actuaciones concretas sobre los pacientes

Se señalan como más importantes las siguientes: (Sic).

- Planificación familiar; en todos los casos. Orientación sexual en casos necesarios.

- Psicoterapia de grupo.

- Consulta y orientación de enfermos admitidos por otros Servicios.

- Apoyo familiar (enfermos terminales o crónicos).

- Aumento o inicio de la concienciación o educación del perfil psicológico de cualquier paciente, sea cual sea su enfermedad.

- Valoración de determinados enfermos en cuanto a diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

- Realización de técnicas especificas de diagnóstico y tratamiento de N enfermos neurológicos y psiquiátricos.

- Realización de test de personalidad e inteligencia. t

- Apoyo hacia enfermos ingresados que por cualquier circunstancia necesitan apoyo, diálogo, comprensión, etc.

- Orientación sobre técnicas para mejorar los cuadros neuróticos y psicóticos.

- Corrección de desolación de conducta.

3. Referencias al tipo de enfermedades en que debe ejercer su actividad.

Vuelven a destacar los siguientes casos:

- Dificultades generales de aprendizaje, autismo, enuresis, encopresis, cuadros psicosomáticos.

- Casos de retraso o deterioro psicomotor.

- En enfermos crónicos.

- Psicosis. Neurosis.

- Enfermos neurológicos, gastroenterológicos, quirúrgicos, amputados, etc. (problemas de adaptación).

4. Referencia a situaciones en que se hace necesaria su intervención.

- Adaptación hospitalaria. Restauración del equilibrio emocional ante problemas patológicos.

- En enfermos cuyas técnicas de diagnóstico y tratamiento sean lo suficientemente agresivos como para suponer daño psíquico.

- Enfermedades crónicas cuyo tratamiento implique dependencia del enfermo respecto del mundo hospitalario (renales, leucemias, trasplantes, tumores, hemofilia, etc.).

- Para seguimiento de múltiples enfermedades.

5. Referencia a otro tipo de actividades no estrictamente asistenciales o especiales, a ejercer.

- Estudios prospectivos de aceptación de servicios.

- Estudios prospectivos de tipo psicológicos en ciertas patologías.

- Participación en el desarrollo de conocimientos sobre enfermedades psicosomáticas.

- Integración del enfermo a su ambiente habitual.

- Educación sanitaria a su nivel, de los pacientes ingresados.

- Formación del resto del personal para poder atender algunas funciones de carácter psicológico.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

En primer lugar nos encontramos con que un 61% de tos encuestados declara tener conocimiento de la posibilidad de utilización de Servicios de índole psicológica.

Hasta aquí el dato posee una referencia enteramente particular y limitada de que, dado que dichos servicios no han poseído (tampoco en la actualidad) un carácter abierto, con admisión directa de enfermos provenientes de la asistencia hospitalaria global, sino más bien la modalidad de una actividad especializada, que forma parte de los Servicios psiquiátricos-que son los que disponen del carácter de Sección en el contexto hospitalario-y se integra en ellos de una manera no claramente diferenciable por los especialistas, este condicionante está mostrando de algún modo su incidencia en el grado de conocimiento a un primer nivel.

Nuestra opinión es que dicha adscripción poco diferenciada (en la que se actúa generalmente en los Servicios de Psiquiatría haciendo que para muchos "todo lo que se hace en es Psiquiatría") repercute en el reconocimiento de nuestra actividad como profesionales y ello con independencia de la necesaria integración en equipos interdisciplinares.

De otra parte, también es cierto que dicho 61% está constituido fundamentalmente por aquellos que, a través de sus requerimientos y sus peticiones de servicios identifican la psicología con actividades muy determinadas, según puede desprenderse de la cuestión (C.I. Informes, Estudios de personalidad, test de desarrollo, etc...) sin apoyarse en una previa definición o identificación de la problemática, sino en criterios de resolución práctica y esto dentro del carácter más tradicional.

Respecto a la cuestión en la que se pide una explicación de las razones de no utilización y en la que una amplia mayoría de los que no recurren a servicios psicológicos alegan como motivo la falta de información concreta de las funciones a su cargo parece adecuado señalar lo siguiente.

El número de los que dicen no utilizar los Servicios, (de los que la mayoría (88%) alegan como motivo la falta de información sobre las funciones especificas), superan a los que desconocen de hecho la posibilidad de utilizarlos. Este exceso, interpretado a la luz de las contestaciones más explícitas que aporta la parte abierta de la cuestión bien pudiera indicar que la alegación de desconocimiento podría ser encubridora, más bien del "no tener ideas claras" o la inercia para procurar tenerlas

Si relacionamos estos resultados con el que se desprende de las cuestiones (conocimientos que dicen poseer del tipo de funciones que corresponden al psicólogo clínico) y (utilización) podríamos concluir que nos encontramos frente a un colectivo médico cuyo discreto índice de utilización (un 50% afirman utilizarlo en algún modo) viene a ser justificado sólo en el caso de cierto número de sujetos r59% de la muestra total) mediante la referencia a alguna de las alternativas propuestas (falta de conocimiento, experiencia negativa, etc.)

De entre ellos no todos, sólo 27 (47% de la muestra) se adscribe a las 3 primeras alternativas, permaneciendo todavía aproximadamente un 12% más, que no alega estas razones sino "otras".

De este modo puede concluirse que en un 40% los profesionales no tuvieron razones concretas de no utilización, y, por ello no contestan a esta pregunta.

Pero si observamos más detenidamente este aspecto nos encontramos, en primer lugar con un número superior (en un 10% aproximadamente) de los que alegan causas de no utilización, respecto del número que efectivamente dijeron, previamente, que no los utilizaban.

Si partimos de que un 61% de los informantes declaraba conocer la posibilidad de contar con servicios, frente a un 70% que valora como insuficiente su grado de conocimientos en relación a las funciones del psicólogo clínico, y la relacionamos con el grado de utilización vemos que dicha falta de utilizaciones superior y se produce más allá del hecho de poseer o no el mero conocimiento de la existencia de dotaciones o servicios.

Al justificar la no utilización, la "exculpación" en base al desconocimiento especifico supera incluso al n° de no utilizadores.

Parecía razonable concluir, por tanto que tal posibilidad de utilización no posee demasiado carácter motivador, ni siquiera válido para obtener mayor información especifica que la verdadera razón radica aquí.

Que de este resultado pueda desprenderse una actitud negativa, sería algo más cuestionable, dada la presencia de observaciones valiosas, pero sin duda sí pudo constatarse una actitud de indiferencia o falta de interés, a la que sin duda contribuirá la ya citada indiferenciación de tareas psiquiátricas-psicológicas.

Dicha indiferenciación se manifiesta de manera especial en las respuestas a cuestiones como la n9 13, 14 y 18 en las que junto a funciones más especificas y de carácter muy aplicado como las ya señaladas por los "usuarios" habituales existe una mezcla en la atribución al referirse también a las depresiones, cuadros de agitación, cuadros delirantes, etc., entre los casos en que es más necesaria la intervención de servicios psicológicos.

Dentro de las afirmaciones recogidas destaca la expuesta por el Servicio de Rehabilitación que de modo extremado señala que "al ser especialmente importante la colaboración del paciente en el tratamiento, así como descartar la "posible neurosis de renta" sería adecuado tener un informe psicológico de la mayor parte de los enfermos tratados en el servicio".

Creemos encontrar en ellas una visión excesivamente estrecha de la actividad psicológica en la que (sin olvidar que en la cuestión n° 13 no contestan el 73%), se discrimina poco, tanto respecto al tipo de enfermos a tratar como de las circunstancias específicas en que fa intervención puede ser valiosa y, también, respecto a la modalidad de las intervenciones requeridas.

Puede decirse que el aspecto más destacado de todas las referencias reside en una modalidad de enfermo bien con afectación física grave ("handicap"), del que podría ser prototipo el enfermo habitual en rehabilitación, (paciente con problemas ortopédicos, deformidades, amputaciones, parálisis y otros problemas de incapacidad), o bien con afectación psíquica permanente (síndromes cerebrales post-traumáticos, retrasos o déficits- intelectuales graves).

Aparece ausente de las consideraciones generales un planteamiento relacionado con actividades preventivas o de mejora de la salud mental y en definitiva, parece ofrecerse un enfermo de carácter crónico en tanto en cuánto afecto de problemática emocional consecuente, expresándolo dos Servicios del modo siguiente:

"En aquellos que requieren un control prolongado" (Radioterapia).

"Enfermos que aceptan mal las características de cronicidad e invalidez de muchas enfermedades reumáticas e inflamatorias" (Reumatología).

"En enfermedades crónicas cuyo tratamiento implique dependencia del enfermo respecto del mundo hospitalario" (renales, leucemias, trasplantes, tumores, hemofilia, etc.).

Fuera de ello, el único papel atribuido es el de técnico-clasificador. "Participación en el diagnóstico". "Realización de test de personalidad e inteligencia" "Distinción entre histeria y simulación, etc. ". Con la excepción notable del Departamento de Medicina de Familia, cuyas aportaciones respecto al modo de integrar esta actividad en el marco hospitalario, juntamente con las referencias a otro tipo de actividades no estrictamente asistenciales a ejercer, nos parecen especialmente dignas de destacar, el enfoque de la generalidad de los Servicios en relación a las necesidades de atención psicológica de los pacientes puede calificarse de conservador.

En efecto, la labor psicológica, en el momento de realización de la encuesta, es menos conocida y admitida que la ejercida por el departamento de Psiquiatría como tal, y creemos que por las características básicas de las funciones atribuidas y en razón de la modalidad de pacientes citados las tareas psicológicas, tal como son vistas por los profesionales médicos, se acercan a criterios de "cuidados sociales" en buena medida. Poseen un carácter más especializado pero éste, creemos, aún afecto de cierto carácter de complementariedad no demasiado claramente establecido, y a ejercer y según se desprende de la cuestión nº 15, preferentemente en servicios como Neurología, Neurología y Radioterapia; fuera de ello, se adjudica ampliamente el papel de especialistas en diagnóstico.

Notas

1.- La Clínica Puerta de Hierro es Hospital de la Seguridad Social, con la consideración de ser Centro Nacional de investigaciones Médico-Quirúrgicas. Tiene un número de camas aproximado de 600.

2.- Entraríamos asi en el espinoso tema de "a quien compete la función" en el que el mismo origen podría polemizarse por profesionales "médicos" que estos factores pueden ser asumidos en la propia práctica o son objeto exclusivo de la Psiquiatría.

REFERENCIAS

-ARDILA, R. "La profesión del psicólogo" México, Trillas, 1978.

-ARRANZ, P. "Un psicólogo en un Servicio de Hemofilia". Papeles del Colegio 1982 nº 4-5: 17-19.

-BAYES, R. "Psicología y Medicina. Interacción, cooperación, conflicto". Barcelona Fontanella. 1979.

-CAMARERO, C. "El psicólogo no es un curandero. Réplicas al Dr. Darío Acuña" y ACUNA LAGOS, O. "El intrusismo en la Medicina", Papeles del Colegio, 1982. nº 2, 49-50.

-DE LEÓN, P.H. y PALLAK, M.S. "Public Hea1th and Psychology: An Important, Expanding Interaction". American Psychologist. 1982. 37 (8) 934-935.

-DOMÍNGUEZ REY, J. L. "Labor profesional del psicólogo ante la asistencia psiquiátrica: una revisión". Rev. de Psi General y Apl. Vol. 35 (1) págs. 169-175; 1980.

-DORKEN, H. "The professional psychologist toda y". San Francisco. Joseey Bass, 1976.

-GOTTFREDSON, G.D. a DYER, S.E. "Health service providers in psychology". American Psychologist 1978, 33, 314-338.

-LUCAS FERNÁNDEZ, R. "Servicio psicológico en la U.R.S.S. Sus cometidos, concernido y organización" Papeles del Colegio, 1982, n° 3, 47-52 .

(Especialmente los resúmenes correspondientes a las intervenciones de N.M. KAVANOV y E.D. KHOMSKAYA).

-PEÑA MARTÍN, C y GARCÍA QUINTANAL, R, "La función del psicólogo en la unidad psiquiátrica de l Hospital General". Revista Española de Terapia del Comportamiento, 1982. n°0, 87-113.

-PÉREZ GARCÍA, P. "La comisión de psicólogos en hospitales". Papeles del Colegio 1982, n° 4-5; 65-66.

-RACHMAN, S.J y PHILIPS, C. "Psychology and Medicine". Harmondsworth Middlesex. Penguin Sooks. 1978.

Material adicional / Suplementary material

Esquema 1. Servicios encuestados.

Tabla 1. Necesidad de atención psicológica.

Tabla 2. Necesidad de atención psicológica según 2º criterios.

Tabla 3. Necesidad de intervención psicológica en diversas áreas problemáticas.