INFORME SOBRE UNA EVALUACIÓN DE RESULTADOS DEL MODELO DE TERAPIA FAMILIAR BREVE EN EL ÁMB

José Antonio Muñiz Torrado

Gabinete de Psicología KARMA

La investigación a que se refiere el presente informe fue presentada en las V Jornadas Lusogalaicas de Terapia Familiar (Muñiz, Hortas, Martínez y Sánchez-Puga, 2001). Se evalúa la eficacia del modelo de trabajo (terapia familiar breve –TFB-) en una muestra de 65 casos utilizando la metodología de evaluación de resultados de Rodríguez-Arias, Aparicio, Fontecilla, González, Ramos y Rueda (1997). Se presentan los resultados finales de tratamiento y el seguimiento posterior. Se concluye que la TFB es eficaz en términos generales y que dichos resultados se obtienen en un corto período de tiempo.

This report describes the findings of the investigation that was exposed in the V Jornadas Lusogalaicas de Terapia Familiar (Muñiz, Hortas, Martinez and Sanchez-Puga, 2001). The effectiveness of brief family therapy model -BFT- is evaluated in a sample of 65 cases, with the methodology of Rodríguez-Arias, Aparicio, Fontecilla, González, Ramos and Rueda (1997). The final treatment outcomes and the later follow-up appear. One concludes that the BFT is effective in general terms and that these outcomes are obtained in a short period of time.

Cuando comenzamos a realizar actividades de formación, los profesionales en formación nos preguntaban con frecuencia acerca de la eficacia de la Terapia Familiar, y nuestra respuesta era citar los resultados de investigaciones que conocíamos. Por diversas razones llegó un momento en que vimos posible investigar nuestros propios casos, y una parte de los profesionales en formación (tanto de nuestro centro como del Gabinete Psicoestudio, con quienes compartimos el proyecto de formación) recogieron el reto de colaborar en esta tarea1. Así comenzó el proceso que nos llevó a presentar los resultados en las V Jornadas Lusogalaicas de Terapia Familiar. A la vista de la reciente aparición de documentos acerca de la eficacia de los tratamientos psicológicos nos parece oportuno presentar este informe referente al utilizado en nuestro Gabinete.

El objetivo de la investigación es, por un lado, evaluar la eficacia de nuestro trabajo con las personas que lo solicitan, y por otro ver si alguna de las variables en estudio está relacionada con el resultado terapéutico y la duración del tratamiento. Nuestros procedimientos y técnicas de intervención tienen a la Terapia Familiar Breve (TFB) como marco teórico de referencia; los fundamentos epistemológicos, teóricos y técnicos han sido formulados por autores del Mental Research Institute de Palo Alto y del Brief Family Therapy Center de Wilwaukee. Para conocer los modelos de referencia se pueden consultar Watzlawick, Beavin y Jackson (1981), Fisch, Weakland y Segal (1984), y Shazer (1992), entre otros.

El ámbito de trabajo es el Gabinete de Psicología Karma, un centro privado en el que además de ofrecer otros servicios, trabajamos con personas que quieren solucionar problemas en un contexto terapéutico; algunas de las características que tenía nuestro trabajo2 (y que informábamos a todas las personas que acudían al menos a una cita) eran: trabajo en equipo y utilización de videocámara, realización de grabaciones, confidencialidad de la información (no compartida con personas que no asisten a las sesiones), duración (una hora), frecuencia (quincenal) y formato de las entrevistas (con pausa para consultar con el equipo), participación del equipo en las entrevistas, honorarios, tratamientos limitados a un máximo de diez sesiones, etc. Además, se trabajaba con las personas que querían participar, pudiendo invitar a miembros del entorno inmediato del cliente cuya participación considerásemos potencialmente útil.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada en el estudio aparece descrita en Rodríguez-Arias et al. (1997), y a este trabajo remitimos a quien interese el análisis detallado de las variables investigadas. Serán escasas las explicitaciones relativas a dicha metodología puesto que no es el objetivo de este informe. Se omiten algunas variables que no se registraron o cuyo análisis estadístico no es posible debido al tamaño de la muestra.

SUJETOS

La muestra está seleccionada en base a un criterio temporal arbitrario: está formada por todos los casos (un total de 65) que recibieron tratamiento de psicoterapia en nuestro Gabinete, y que se realizó la primera sesión a lo largo del año 1995. Todos los casos estaban cerrados en el momento de la selección, y fueron atendidos por Celia Cameselle, Juan Daponte y Manuel Lopo (todos, alternativamente, terapeutas conductores o miembros del equipo). La distribución del número de casos es similar para los tres terapeutas (19, 22 y 24, respectivamente). El material utilizado son las sesiones videograbadas de los 65 casos incluidos en la muestra. El análisis y registro de variables se realizó en grupos de dos y tres observadores, independientes del proceso terapéutico.

En cuanto a las variables sociológicas de las personas con las que se realizó al menos una entrevista son: el 60% son mujeres y el 40% hombres, el 63% solter@s y el 31% casad@s. Su media de edad es de 23 años y el nivel de instrucción es de EGB o similar para el 50%, BUP o similar el 35% y el 15% titulados universitarios. Respecto a la actividad laboral destaca el 59% de estudiantes. Para la mayoría (92%) el medio de residencia es urbano.

En cuanto al formato terapéutico, el 50.8% fueron atendidos en formato familiar, el 15.4% en pareja y el 33.8% individualmente. Por otra parte, el 30.6% estaba tomando medicación cuando acudieron al tratamiento, y el 35.4% habían consultado anteriormente el problema con otros profesionales.

En cuanto a la queja, el tiempo medio de evolución es de 18 meses y la gravedad media, según la escala GAD del DSM-III-R, es baja.

Por lo que respecta al diagnóstico, las categorías más frecuentes son los trastornos de conducta (24.6%), los trastornos afectivos (21.5%) y los trastornos de ansiedad (12.3%); el resto (41.6%) incluye casos cuya queja se refiere a problemas adaptativos, relacionales, escolares, control de esfínteres, de alimentación, sexuales, consumo de alcohol y drogas y psicosis, todos ellos en un porcentaje inferior al 10% cuando se analizan por separado3. Respecto a las variables específicas del modelo, se registran objetivos terapéuticos en el 92.3% de casos, de los cuales son observables en el 91.5% de las ocasiones; se explicita cambio pretratamiento en el 12.3% de casos, y excepciones en el 34.5%, siendo deliberadas en el 52.6% y espontáneas en el 47.4%. El denominador común se distribuye así: intento de forzar algo que sólo puede ocurrir espontáneamente 19.1%, intento de dominar un acontecimiento temido, aplazándolo, 19.1%, intento de llegar a un acuerdo mediante oposición 27.7%, intento de lograr sumisión mediante un acto de libre aceptación 25.5%, la autodefensa confirma las sospechas del acusador 2.1%, y otros (varios de los anteriores) 6.4%.

RESULTADOS

CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO Y ABANDONOS

El 20% de los asistentes a una primera sesión no acuden a una segunda entrevista, habiéndola acordado o aceptado. Otros estudios con la misma metodología informan diversos valores (entre 11% y 20%). Por nuestra parte, la consideramos una tasa no despreciable; por eso volvimos a analizar el abandono en las historias abiertas en 2000 y 2001, y en esta ocasión disminuyó al 13%.

RESULTADO FINAL DEL TRATAMIENTO

De las personas que no abandonan el tratamiento el 78.9% cumplen criterios de éxito4. A falta de un grupo de control para establecer comparaciones, nos remontamos al trabajo de Eysenck (1952) sobre remisión espontánea, que él estima en el 72% al cabo de dos años. La tasa de éxito obtenida en nuestro estudio es moderadamente superior a ésta, resultado que viene a sumarse al de otras investigaciones previas sobre procedimientos similares (entre otros, Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin, 1974 para el MRI; de Shazer, 1986 para la Terapia Centrada en Soluciones; Pérez Grande, 1991 con la misma metodología utilizada en este estudio) y es una evidencia más a favor de la eficacia de la TFB, sin pretender emitir un juicio definitivo.

Por otra parte, la duración media del tratamiento es de 87 días (tras excluir abandonos); es claramente inferior a los dos años en que Eysenck mide la remisión espontánea. Para los clientes -en caso de éxito- significa una ganancia de tiempo a la hora de deshacerse de sus problemas; contando en número y duración de las sesiones (5.1 sesiones de 48 minutos, por término medio) es previsible que el tratamiento interfiera poco en la vida de las personas. Para los profesionales significa contar con procedimientos cuyos resultados apuntan a un buen nivel de eficiencia, y que cumple con el criterio de brevedad que persigue la TFB.

La tasa de fracasos5 corresponde a un 17.3% de personas a las que no hemos sido útiles en sus objetivos. Aun así, la brevedad del tratamiento reporta al cliente la ventaja de desvincularse en poco tiempo, pudiendo beneficiarse de un tratamiento alternativo; por otra parte, únicamente en un 1,5 % se registra empeoramiento del problema. Entendemos este dato como un indicio de la utilidad del modelo para minimizar los efectos iatrogénicos debidos al tratamiento: al menos no perjudicamos a nuestros clientes, más allá de no haber podido serles útiles.

La categoría "Otros" (3.8%) corresponde a consultas puntuales que se resuelven en una entrevista y no existe la necesidad de fijar una segunda cita; aunque alguno de ellos podría calificarse como éxito, no se ajustan completamente al criterio metodológico, y preferimos analizarlos separadamente por considerarlas intervenciones de naturaleza diferente.

RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO

El intervalo medio de seguimiento (4 años y 5 meses) es muy amplio, comparado con los que habitualmente se citan. Presenta la dificultad operativa de contactar con los clientes tras tan largo período, y de relacionar los resultados con un proceso terapéutico diluido entre otros muchos factores que dificultan la valoración de los mismos. La contrapartida es contar con datos sobre la evolución de una muestra tras este período inusual viendo, por ejemplo, si cambia la tasa de recaída.

Finalmente se ha localizado al 69,2% de la muestra, mientras que al 30.8% restante no se ha podido realizar el seguimiento. De los seguimientos realizados el 77.8% son éxitos, el 6.7% fracasos y el 15.6% son recaídas. Analizado por categorías, se ha obtenido el seguimiento del 56% de los casos cuyo resultado final era fracaso: cabe preguntarse en qué proporción variarían éxito y fracaso en seguimiento si se hubiera localizado una proporción más alta de fracasos; es razonable pensar que la tasa de fracasos resultaría incrementada. Respecto a las recaídas, y a pesar del amplio intervalo de seguimiento, esta tasa no parece incrementarse respecto a otros estudios, lo cual apunta a la estabilidad de los resultados obtenidos a lo largo del tiempo.

Es destacable la elevada proporción de abandonos y fracasos (80% para cada categoría) que se recalifican como éxito en seguimiento; este dato puede estar relacionado en parte con el resultado de otros tratamientos y con la remisión espontánea, pero algunos de los encuestados refirieron que aquella única sesión les había sido útil6.

Por otra parte, del total de personas localizadas solamente el 26% ha consultado el problema con otro especialista, y el 70% informan de cambios en otras áreas de su vida sobre las que no habían consultado (efecto de irradiación).

ANÁLISIS DE VARIABLES

- El abandono/continuidad del tratamiento no se relaciona con ninguna de las variables sociológicas, ni con la gravedad ni el tiempo de evolución de la queja.

- El resultado final del tratamiento no se relaciona con ninguna de las variables mencionadas7.

- En cambio, sí encontramos que la duración del tratamiento está relacionada con la existencia de tratamiento anterior, el uso de medicación, y la gravedad y tiempo de evolución de la queja, de modo que el tratamiento se alarga en estas condiciones.

-La duración de la sesión en los casos de fracaso es, por término medio, 10 minutos más larga que en los casos exitosos. Este dato es curioso porque la duración estaba predeterminada en una hora, como parte del formato terapéutico, y aun así se aprecia esta diferencia.

CONCLUSIÓN Y COMENTARIOS FINALES

Estos datos vienen a sumarse a otros que en términos generales informan de un nivel de eficacia y eficiencia de la TFB no inferior al de otros modelos investigados, así como efectos beneficiosos de irradiación y ausencia o minimización de efectos negativos. A pesar de no establecer una relación lineal causa-efecto entre la psicoterapia y los cambios logrados por las personas que acuden a ella, sí nos justifican para seguir utilizando los procedimientos y técnicas propias del mismo, y éste es mi interés en este punto: poder trabajar sabiendo que no estoy dando a mis clientes un servicio inferior al que podría darles si utilizara métodos procedentes de otras orientaciones terapéuticas8.

Para mantener la congruencia con las bases epistemológicas y teóricas de la terapia familiar ha de conceptualizarse el resultado terapéutico como fruto de la interacción no lineal de diversas variables: con los medios que actualmente contamos y su utilización restrictiva y lineal (Gutiérrez, 1984). La pretensión de dar respuesta a la pregunta sobre qué variables pueden producir estos resultados no tiene más valor que la de expresar opiniones personales. Según esta ideología el establecimiento de relaciones causa-efecto hablan más del "ojo del observador" y de dónde éste decide mirar que del fenómeno observado (Watzlawick y Krieg, 1994).

Las investigaciones realizadas hasta el momento no han encontrado datos consistentes que muestren la superioridad de unos métodos sobre otros en cuanto a sus resultados: la reciente revisión de Burgaleta y Rodríguez-Arias (2003) enumera varios estudios (algunos de ellos metaanálisis en los que se llegan a analizar hasta 130 modelos) que concluyen que ningún modelo teórico supera a los demás en términos genéricos. Respecto a la eficacia de la terapia familiar en trastornos específicos, hay algún tipo de evidencia empírica al menos para trastornos fóbicos y obsesivos (Nardone y Watzlawick, 1992), para desórdenes de conducta y trastornos de alimentación (Diamond, Serrano, Dickey y Sonis, 1996; Rodríguez-Arias, 2004), para el abuso de sustancias legales e ilegales (Stanton y Todd, 1994; Diamond et al, 1996), para trastornos somatoformes (Real, Rodriguez-Arias, Cagigas, Aparicio y Real,1996) y para la reducción de las recaídas en esquizofrenia (revisión de Gutiérrez, 1995). Ésta es una línea a seguir desarrollando para continuar acumulando evidencia empírica respecto a la utilidad de la TFB en los diferentes trastornos específicos, replicando los ya investigados y aplicándolo a otros grupos diagnósticos.

En mi opinión, mientras no cambie el actual estado de cosas la actitud más prudente y responsable es mantener la potencial riqueza implícita en la convivencia pacífica de los diversos modos de entender nuestra labor, y a la vez seguir investigando sobre lo que hacemos. Para este cometido la metodología utilizada en el estudio presenta un nivel aceptable de operacionalización de variables y, lo que considero más importante, da lugar a conocimiento relevante para nuestras funciones profesionales.

Asimismo, la combinación de metodologías de investigación de proceso y resultados permitirá seguir analizando los aspectos técnicos concretos de la TFB más relevantes a la hora de entender su eficacia.

Una alternativa posible (aunque no la única) es pensar que los procesos de cambio están más relacionados con lo que hay de común entre las diversas orientaciones (factores comunes) que aquello que las diferencia (técnicas específicas). En este sentido Lambert (1992) agrupa los factores explicativos de la varianza del cambio terapéutico en la siguiente proporción: factores extraterapéuticos 40%, efecto placebo 15%, técnicas específicas 15%, y factores comunes 30%. Según estos datos la influencia de las variables específicas de cada modelo en particular es claramente menor que los factores comunes. En mi opinión no se ha prestado suficiente atención a este último grupo de variables, y quizá sea ésta un área donde debemos concentrar nuestros esfuerzos, a pesar de la dificultad que puede entrañar su estudio.

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