Papeles del Psicólogo, 1983. Vol. (9).

Miguel Costa y Ernesto López

Psicólogo y médico respectivamente.

Estamos asistiendo en nuestro país a un interés creciente e inusitado por el cuidado y defensa de la salud que se evidencia tanto a nivel de sensibilización ciudadana como a nivel de preocupación política e institucional.

La razón que nos mueve a escribir esta colaboración con Papeles del Colegio es el pensar que los psicólogos y la Psicología como ciencia debe incorporarse de lleno a este movimiento en defensa de la salud y a la tarea de diseñar una nueva política sanitaria aportando nuestro específico nivel de análisis y competencia profesional.

A continuación enumeramos algunas de las características que debería tener el diseño del nuevo modelo sanitario y de la nueva política de salud en donde la Ciencia del Comportamiento podría y debería tener un desarrollo efectivo y al servicio de la comunidad:

A) Basado en un concepto integral de salud que incluya la promoción, prevención, asistencia, rehabilitación y reinserción.

B) El valor básico de la política sanitaria habrá de ser la salud, más bien que la enfermedad. Si la salud y su promoción, la prevención y la Atención Primaria van a ocupar, tal como al menos consta en la declaración de intenciones del INSALUD para sus actuaciones del año 1983 (INSALUD , 1983), un lugar predominante en la formulación de un nuevo modelo sanitario, los responsables de diseñar la política sanitaria deberán contemplar la Educación para la Salud como una actividad relevante y definir con exactitud el marco y los objetivos que ha de tener.

C) Ampliación del concepto de salud para incluir en é los aspectos no estrictamente médicos. La salud no pasa solo, ni a veces principalmente por los médicos, los ambulatorios ni los hospitales. Los aspectos sociales, políticos, económicos, ecológicos, conductuales deben entran en consideración (Navarro, 1979; San Martín, 1982; Krasner, 1980).

D) Enfasis en la Atención Primaria. Ya en la Conferencia de Alma Ata (OMS, 1978) se señaló este nivel como el primer eslabón y al mismo tiempo núcleo central sobre el que debe descansar el sistema de salud, y ello por ser el nexo fundamental de las funciones de promoción, prevención y asistencia, y por ser el punto de encuentro (Jornadas Sanitarias del PCE, XII/1982) entre las necesidades de la población y el conjunto de funciones y de servicios en que se organiza el sistema sanitario, facilitándose así que el sistema de salud responda a las necesidades reales de la población.

Después de las elecciones del 28 de octubre de 1982 con el triunfo socialista estamos en unas condiciones favorables de iniciar el largo proceso de transformación del actual sistema sanitario en un sistema (Servicio Nacional de la Salud) que tenga como soporte básico la Atención Primaria. En honor a la verdad hay que decir que el desarrollo de iniciativas (Centros de Promoción de la Salud...) en temas de salud por parte de los Ayuntamientos de izquierda están facilitando y motivando el inicio de dicho proceso. Desearíamos que la política sanitaria que en este momento el Gobierno socialista pretende perfilar fuera más allá de la, sin duda alguna, deseada racionalización en la gestión del sistema sanitario vigente y desarrollara con medidas concretas las experiencias iniciadas en algunas Administraciones locales.

Como ciudadanos preocupados por el tema y como profesionales implicados nos permitimos señalar algunos elementos mínimos necesarios para la elaboración de un proyecto de salud como el que venimos aludiendo. Son por lo demás algunos de los que también señalan la misma OMS y diferentes grupos sociales, sindicales y políticos que se preocupan por el cuidado y defensa de la salud:

1. Voluntad política por parte del Gobierno de iniciar el proceso de transformación y dar pasos tendentes a descentralizar y pasar competencias a las Corporaciones Locales y entes autonómicos sobre la base de Unidades Básicas de Salud que aseguren la integración de funciones, democratizar todos los niveles y desarrollar la participación. Esta descentralización y democratización habrá de ir acompañada obviamente de la planificación y coordinación entre los diferentes niveles del sistema de salud y de los recursos intersectoriales que existan en la comunidad y en las instituciones públicas.

2. Diseño de un Plan de Reconversión de los actuales consultorios y ambulatorios de la Seguridad Social. Esto a su vez requiere:

3. Movilización y Participación. Son elementos esenciales para asegurar que el Plan de Reconversión sea efectivo. Es necesario movilizar a una opinión pública y ciudadana anclada aún en actitudes y concepciones medicalizadas, individualistas y curativas de la salud, y crear estados de opinión facilitadores de una concepción de salud colectiva y participativa.

Estamos asistiendo en el último año a una cierta "movilización" restringida a los sectores profesionales. Son innumerables los actos (seminarios, jornadas, cursos, etc.) que sobre Atención Primaria se han celebrado en nuestro país en los últimos meses, pero en cambio puede contarse con los dedos de la mano aquellos que han tenido como participantes activos a los ciudadanos o entes de la comunidad organizada. Con este "sesgo" en la movilización estamos dejando de nuevo el protagonismo del cambio en manos de sectores profesionales y no en quien en realidad ha de tenerlo: la comunidad. Queremos recordar aquí las palabras de Vicente Navarro "la ley es una expresión de poder y no causa de poder" con las que quería significar que el intento de transformar un sistema sanitario a golpe de decretos leyes, iniciativas parlamentarias solas o intentos aislados de sectores profesionales no es suficiente para acometer la ardua tarea de transformar un sistema de salud. El error en que puede incurrirse es el de plantear como objetivo el cambio de los contextos formales (leyes, coordinación institucional, racionalización...) sin el protagonismo ciudadano.

Asegurar un protagonismo efectivo de los ciudadanos en la promoción y cuidado de su salud es una tarea política y cultural. No sólo es necesario establecer cauces de participación, se impone además la necesidad de desarrollar un nuevo marco cultural que vaya minando las actitudes medicalizadas y meramente curativas que impregnan a la comunidad y por las que ésta delega en los técnicos asuntos tan importantes para sus vidas como es la promoción y el cuidado de su salud. La experiencia de los Consejos de Salud municipales, potenciándolos de mayor autonomía y competencias, pueden servir de núcleos germinales del futuro marco participativo. En cuanto al desarrollo de un nuevo marco cultural, elemento ineludible para una participación efectiva, puede facilitarse transfiriendo habilidades y conocimientos a la comunidad según un modelo de socialización del conocimiento científico o culturización sanitaria (Costa y López, 1982; Costa, en prensa). Este nuevo marco cultural tendría como objetivo el "cambiar actitudes individualistas y medicalizadas por hábitos culturales más colectivos tanto en los temas de salud como en los de educación y cualquier otro de interés social para la vida de una comunidad (Costa, 1983).

4. Reestructuración de la Política de Formación de los Técnicos e Investigación. La formación básicamente clínica de los profesionales de la salud habrá de ser amplificada con los elementos que definen una formación comunitaria y pública: habilidades didácticas y pedagógicas de educación para la salud, manejo de recursos epidemiológicos y estadísticos, competencias en evaluación de servicios y programas y en técnicas de investigación y experimentación, actitudes favorables para el trabajo en equipo, etc. A la vez debería facilitarse una evaluación rigurosa del grado en que las personas aprenden los componentes de esta nueva formación. En los centros docentes en los que actualmente se forman los profesionales de la salud (médicos, psicólogos, A.T.S., asistentes sociales...) sería necesario introducir en el curriculum académico disciplinas teórico-prácticas que contemplen esta nueva panorámica. Al mismo tiempo se ha de perfilar el tipo de colaboración científico técnica y práctica que los centros de formación de profesionales de la salud han de establecer con la red del sistema sanitario. De este modo se evitaría que los centros de formación y la Universidad sean entidades aisladas de la realidad social y alejados de las auténticas necesidades que la comunidad tiene en el terrero de la salud.

La investigación no es una actividad de laboratorio exclusiva de facultades o departamentos universitarios, sino que debe efectuarse en todos los niveles del sistema de salud. Para ello habrá que elaborar los sistemas de información adecuados que permitan la recogida, el manejo, la organización, interpretación y evaluación de los datos. Asimismo habrá que construir los instrumentos de evaluación necesarios que permitan "aprenden empíricamente y utilizar las lecciones aprendidas para el mejoramiento de las actividades en curso y para el fomento de una planificación más satisfactoria" (OMS, 1981a).

5. La incorporación de la Ciencia del Comportamiento y de los profesionales psicólogos en todos los niveles de salud. Esta incorporación estaba prevista para el nivel hospitalario en una proposición no de Ley que el PSOE presentó en el año 1981; está contemplada también en el programa de sanidad que este partido presentó en las últimas elecciones legislativas. Resulta por ello llamativo que no sea recogida explícitamente en las Propuestas sobre Criterios de Actuación del INSALUD para 1983 (INSALUD, 1983). Observamos que en esta ocasión tan solo el sindicato de CC.OO. reivindica la presencia del psicólogo en el equipo de salud (INSALUD, 1983) en el nivel de Atención Primaria, así como el desarrollo de los programas PIR.

La segunda parte de nuestra colaboración tiene el objetivo de argumentar a favor de esta incorporación. Hemos creído necesarios los relativamente amplios comentarios anteriores porque pensamos que esta incorporación viene exigida precisamente por las características que debe revestir un nuevo modelo de salud.

El espectacular desarrollo teórico-empírico de la Psicología en las últimas décadas y su irrupción evidente en todos los ámbitos de la vida ciudadana, ha preparado también su incuestionable lugar en el ámbito de la salud y ha despertado en él campo de intervención de desarrollo creciente, tales como la Psicología Comunitaria (Costa y López, 1982; Rappaport, 1977; Gibbs, 1980; Nietzel, 1977; Muñoz, 1979), la Terapia o Modificación de Conducta (Bartolomé, Carrobles, Costa, del Ser, 1979; Peck y Caceres, 1981), y la Medicina Conductual (Reig, 1981; Prokop and Bradley, 1981; Pomerleau and Brady, 1979; Oborne, 1979; Shapiro y Surwit, 1982) entre otros.

Gracias a todo ello, es ya posible comenzar a comprender el comportamiento humano sobre bases científicas pudiéndose obviar las referencias especulativas y precientíficas que por desgracia todavía perduran en muchos responsables políticos, institucionales e incluso, lo que es más grave, en profesionales de las llamadas "ciencias humanas". El psicólogo que se atenga con el máximo rigor a los principios contenidos en las disciplinas de la Ciencia de la Conducta (Psicología del Aprendizaje, Psicología de la Comunicación, Psicología Social Comunitaria, Psicofisiología, Farmacología del Comportamiento, Psicología del Desarrollo, etc.), que se arraigue con preocupación teórico-práctica y bibliográfica en las bases que sustentan su praxis profesional (Singer, 1989) y que sea competente en el manejo de la metodología y tecnología de intervención derivadas de aquellas, puede y debe incorporarse a un equipo interdisciplinario que trabaje en el cuidado y defensa de la salud. En él podrá aportar la evaluación, medición, manejo , control y modificación de los componentes conductuales que de algún modo están siempre presentes en los sucesos del binomio salud-enfermedad.

Nuestra intención es referirnos aquí a las variables o componentes psicológicas, o para decirlo de otra manera, al nivel conductual de análisis de los fenómenos de salud, justificando su lugar necesario en el diseño de la política de salud. Es obvio para nosotros que el nivel conductual está a su vez conectado con otros muchos niveles de análisis de la realidad (social, político...) que, como ya dijimos antes, exige una ampliación del concepto de salud y obligan a desmedicalizarlo y a despsicologizarlo. Pero también es cierto que el modelo conductual, en la medida en que vincula la conducta al ambiente estimular en que tiene lugar y a las contingencias de refuerzo y/o castigo que la mantienen o la extinguen, facilita la consideración crítica de los efectos nocivos que los ambientes y condiciones socioeconómicas tienen sobre la salud.

Tres pueden ser los modos en que las variables conductuales afectan a la salud:

1. Las conductas congnitivas, emocionales, sociales, incorporadas al repertorio del ciudadano a lo largo del proceso de aprendizaje social (Bandura, 1982), constituyen variables independientes, intervinientes o dependientes, responsables por sí mismas del autocuidado y/o deterioro de la salud, y en este caso estamos en un nivel conductual y no todavía en un nivel de análisis fisiopatológico. Así, las disfunciones sexuales (anorgasmia, impotencia, eyaculación precoz, etc.) que afectan a veces gravemente al bienestar físico, psíquico y social de los ciudadanos, aunque no excluyan la intervención interdisciplinaria de otros profesionales, tienen en la mayoría de los casos su correcta explicación y solución en el nivel conductual. Sin embargo, son a veces abordados, sin eficacia y con alto coste, en algunos de los niveles del sistema sanitario vigente, y no por desidia de los profesionales, sino por falta de pertinencia de la intervención. Administrar un ansiolítico a una anorgasmia puede ser a veces tan poco eficaz como ponerle puertas al campo, al no manejar ni controlar el profesional médico las variables conductuales responsables de la disfunción (Información sexual errónea, condicionamiento aversivo ante los estímulos eróticos, etc.)

Un sistema de salud que siga aceptando plácidamente unas demandas para las que no tiene personal cualificado y que no dé entrada a los profesionales pertinentes para la problemática presentada, puede estar generando, por vía yatrógena, la aparición de múltiples efectos secundarios y la encronización de conductas disfuncionales, además de estar despilfarrando el dinero público.

Cosas parecidas podríamos señalar de los problemas de la relación de pareja (Costa y López, en preparación) de alto coste social para los hijos y para las redes sociales más cercanas, de los problemas de conducta infantil o de los problemas depresivos.

En este contexto, resulta alarmante la tasa elevada de consumo de recetas médicas, en especial, en la red ambulatoria de la Seguridad Social. Y lo alarmante viene dado no sólo por el coste económico que este consumo acarrea, sino más bien por sus efectos perjudiciales para la salud. Ningún fármaco es inocuo una vez que se introduce en el sistema fisiológico, y lo es menos, si su prescripción no es pertinente para el problema en cuestión, y lo es muchísimo menos si pasa a ser un elemento yatrogénico que deteriora el curso del proceso y da lugar a conductas de dependencia que encronizan el problema. Por esta vía se perpetua, a veces de por vida, la demanda interminable de recetas médicas por parte del usuario.

Nos parece encomiable la pretensión de la Administración de reducir este desmesurado consumo farmacéutico. Nos tememos, sin embargo, que pretender este objetivo sin facilitar alternativas a los profesionales que vienen, rutinariamente y de modo no pertinente e indiscriminado, recurriendo a la prescripción farmacológica, es dejarles en una situación de indefensión para responder a unas demandas que no por eso van a dejar de seguir apremiando. Lo más racional sería incorporar los recursos profesionales y técnicos que la Ciencia del Comportamiento proporciona para acometer de forma pertinente los problemas funcionales, las disfunciones sexuales, los conflictos de pareja, los problemas de conducta, los problemas psicosomáticos, etc., que son, posiblemente, los mayores responsables del alto consumo farmacéutico que ahora se pretende reducir.

2. Los componentes conductuales pueden constituir factores determinantes en el desencadenamiento de enfermedades de alta relevancia social. Así, la conducta o conductas implicadas en el consumo de tabaco, las contingencias estimulares y de refuerzo que la mantienen, y el repertorio de aprendizaje social en el que se sustentan, son el primer eslabón, y desde luego, el más decisivo de la cadena que eventualmente puede conducir a la bronconeumopatía crónica o al carcinoma de pulmón. Sería ingenuo pensar que sólo estos últimos eslabones de la cadena son competencia del sistema de salud y no tomar en consideración aquellas conductas que son el factor de riesgo responsable.

Asimismo la hepatopatía crónica alcohólica es el eslabón final y consecuencia fisiopatológica de una conducta arraigada en el repertorio conductual del ciudadano que la padece: el consumo excesivo de bebidas alcohólicas. Cualquiera de las otras muchas drogodependencias que tanta preocupación están suscitando a nivel popular e institucional, y que a nuestro juicio no deberían ser llamadas enfermedades en primera instancia, son ni más ni menos que conductas aprendidas que exigen, por tanto, aunque no exclusivamente, un nivel de análisis conductual en su comprensión y terapia.

3. Cuando el nivel fisiopatológico es el más relevante en el fenómeno que afecta a la salud, los componentes psicológicos pueden jugar también un papel decisivo en el agravamiento o resolución del proceso y, por tanto, en su pronóstico y tratamiento. Así, en el asma bronquial, por poner un ejemplo muy manido, la respuesta broncoconstrictora, puede llegar a desencadenarse y a encronizarse por la intervención de variables conductuales provocadoras de ansiedad y de contingencias de refuerzo presentes en las crisis. Las respuestas con las que cualquier paciente se enfrenta a su enfermedad pueden ser decisivas en la evolución del cuadro fisiopatológico (Costa, 1983); y ello es cierto en cuadros clínicos tales como dolor crónico, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer, cefaleas, procesos digestivos, etc.

El modelo de Competencia (Albee, 1980; Costa y López, 1982) que inspira el acercamiento de la Ciencia del Comportamiento a la comunidad, pretende desarrollar Sistemas Comunitarios Competentes que faciliten conductas sanas en la comunidad y reduzcan el stress del ambiente, y ciudadanos competentes, hábiles en desarrollar redes y sistemas de apoyo social (Costa, en prensa). El derecho a la salud y a su cuidado, que contempla nuestra Constitución, exige que los avances de la Ciencia del Comportamiento se incorporen en el Sistema de Salud. Esta contribuiría a:

1. Acercar el Sistema de cuidado de la Salud a la Comunidad. Una política sanitaria efectiva, no solo debe proveer la superación de barreras estructurales mediante una adecuada distribución de los recursos de cuidado y promoción de la salud (centros de Salud, instancias de socialización...), sino que además debe responder al reto de las llamadas barreras funcionales, que son fundamentalmente de naturaleza conductual. Entendemos por tales a las actitudes, hábitos y comportamientos sociales que existen en la comunidad y en los equipos profesionales de los consultorios, ambulatorios, Centros de Salud, etc., que interfieren en el acceso de los ciudadanos a los recursos existentes. Nos estamos refiriendo naturalmente a las actitudes individualistas y medicalizadas acerca de la salud, la ausencia de conciencia de la necesidad de participación activa en la gestión y cuidado de la salud, o al discurso lingüístico con el que cualquier agente especializado de salud (médico, psicólogo...) se acerca a la comunidad. La Ciencia del Comportamiento sería un recurso muy útil que permitiría afrontar con bastante eficacia estos problemas:

a). Facilitando el desarrollo de programas de entrenamiento en HABILIDADES SOCIALES Y DE COMUNICACIÓN para el personal facultativo y sanitario. Existe bastante apoyo empírico acerca del olvido y no seguimiento de muchas de las prescripciones médicas por parte de los pacientes, encontrándose que una variable significativa es la incompetencia del profesional en transmitir una información, asegurarse de que sea retenida y además llevada a la práctica. (Oborne, et al. 1979).

Si, por otra parte, pretendemos caminar hacia un modelo de salud que tenga como soporte básico la atención primaria y la educación para la salud, las habilidades sociales y pedagógicas vienen a ser un elemento fundamental del repertorio de formación de cualquier profesional. No en vano, comienza a ser objeto de atención en la literatura especializada. En el Medical Care (Vol. 19, Nº 12, 1981), Wiszewiauski y Donabedian (1981 comentan que el dominio del elemento tecnológico y el manejo de la relación interpersonal con el cliente, son dos componentes de aproximadamente igual importancia en la evaluación del cuidado de salud. Por otra parte, las habilidades de comunicación comienzan a ser un elemento específico más en el curriculum académico de formación de muchos médicos (Oborne et al, 1979). Con el desarrollo de la Ciencia del Comportamiento, las habilidades sociales y de relación interpersonal son objeto de entrenamiento y han dejado de ser ese "imponderable" factor humano al que se recurre con tanta frecuencia para explicar variables no controlables.

b). Facilitando un fácil adiestramiento de paraprofesionales o agentes de salud -personal subalterno, familiares, amigos, voluntarios de la comunidad, etc.-.

El desfase cultural y social aparente entre los profesionales y el resto de los ciudadanos, usuarios potenciales de los sistemas de cuidado de salud, se reduciría en gran medida a través de la participación activa de voluntarios de la comunidad con un cierto entrenamiento en proveer conocimientos y cuidados de salud. Existen trabajos concluyentes (Durlack, 1979; Moreland y otros, 1982) acerca de la idoneidad de tales medidas. En los Centros de Promoción de la Salud existe experiencia muy alentadora en el entrenamiento a padres para tratar muchos de los problemas que presentan sus hijos (enuresis, problemas de conducta, etc.) y que en mucha ocasiones especialistas de la red sanitaria general se han visto incapaces de resolver.

2. Incorporar innovaciones conceptuales y metodológicas de indudable rentabilidad para la salud del ciudadano. Algunas de estas innovaciones son:

Bayés (1982) comenta que "las estrategias conductuales por su facilidad de comprensión, por su verificabilidad, y las posibilidades de participación que ofrecen a todos los miembros de la comunidad son susceptibles de permitir una toma de decisiones por los responsables no profesionales" y, por tanto, se facilitaría así la desmedicalización de los problemas de salud.

3. Facilitar el desarrollo de investigaciones y programas interdisciplinarios. En este sentido merece destacarse el auge que está adquiriendo la llamada Medicina Conductual que trataremos de desarrollar brevemente más adelante.

4. En la medida en que la conducta se define como interacción y relación funcional entre organismo y ambiente, se facilita el desarrollo de investigación ecológica (Krasner, 1980) y de las variables ambientales tan relevantes para la salud como son las redes sociales (Lownthal, 1982). Todo ello un cúmulo de investigación pertinente si se quiere acometer la tarea de desarrollar Sistemas Comunitarios Competentes.

1. Desarrollo de Programas de Entrenamiento en Competencia Social y en Habilidades de Autocuidado y de Solución de Problemas dirigidos a grupos especiales de la comunidad. La implantación de recursos que componen el curriculum de estos programas han mostrado tener virtualidades preventivas, de promoción de salud y curativas.

a). La incompetencia o inhabilidad social del ciudadano parece que juega un papel relevante en el desarrollo de muchos problemas de salud. Por esta razón se han diseñado programas de este tipo con resultados muy prometedores dirigidos a la población escolar (Bellack et al., 1981), psicóticos, estados de ansiedad y población clínica variada (Agüera, Costa, López, González, 1982). Es tal la relevancia de este tipo de intervenciones que el Comité planificador de la Tercera Conferencia de Vermont sobre Prevención de Psicopatología (Kent and Rolf, 1979) decidió proponer que el contenido de la misma se centrara sobre Competencia Social y Habilidades de Manejo o Enfrentamiento ("coping").

b). Pareja y Familia. Existen tres razones que justifican el estudio de la problemática de pareja y el diseño de programas de este tipo desde un marco de salud pública:

- El impacto de los factores maritales y familiares sobre las complicaciones reproductivas (Taylor, 1980).

- La relación entre la problemática familiar y marital y la crianza (Taylor, 1980).

- El efecto de la satisfacción-insatisfacción marital en el desarrollo personal de los componentes de la familia y en la morbilidad psiquiátrica (Taylor, 1980).

A pesar de su relevancia sorprende el abandono de este tipo de programas en el seno de proyectos interdisciplinarios (Salud Materno-Infantil, Planificación Familiar, Salud Escolar, etc.) cuando por otra parte existe evidencia empírica acerca de la pertinencia, eficacia y eficiencia de los mismos.

c). Policía. Los oficiales de policía tienen un trabajo muy estresante. Se ven expuestos diariamente a multitud de problemas a los que inevitablemente han de hacer frente con un reducido repertorio de recursos interpersonales. La función del policía de barrio en un régimen de libertades como el que vivimos cuestiona inevitablemente los criterios de formación seguidos hasta ahora, y demandan un cambio de roles para facilitar su penetración en el tejido social. Un policía con recursos para conocer las necesidades sociales de una comunidad y fomentar sistemas de apoyo a la misma es el que una sociedad democrática necesita. Existen experiencias muy interesantes (Linden, 1982) ilustrativas del tipo de ayuda que la Ciencia del Comportamiento está brindando a este tipo de población.

2. Programas dirigidos a la Tercera Edad. Pfeiffer (1977) describió la patología social como uno de los principales problemas de la gente de edad. Suelen ser personas que por su condición de edad avanzada, están expuestos a una serie de stressores que incluyen muertes de amigos y familiares, pérdida de movilidad y funciones sensoriales, conflictos familiares por cambio de roles y pérdida de funciones en la vida, problemas sexuales, etc., y que les sitúa en una condición de soledad y aislamiento social. Todos estos problemas y otros derivados: depresión, desorientación, etc., por ser fundamentalmente de naturaleza conductual requiere la atención de profesionales especializados en ese nivel de análisis. A continuación señalamos algunos objetivos pertinentes de las intervenciones conductuales en esta edad (Patterson y Jackson, 1981):
a). Proporcionar Compensación para los Déficits conductuales asociados con la edad avanzada. Una vía interesante es la de introducir alteraciones en el ambiente de la vida de estas personas, lo que Lindsley (1964) llamó "ambientes protésicos", y que van desde diseños espaciales adecuados para casas e instituciones de la tercera edad, hasta la planificación de actividades.

b). Mantenimiento de apoyos psicosociales mediante una adecuada restitución de funciones sociales y el desarrollo de programas de entrenamiento en habilidades a fin de ayudarles a establecer nuevos contactos.

c). Mantenimiento de la Conducta Organizada con desarrollo de programas de autocuidado o hábitos relacionados con las funciones de la vida diaria (comer, dormir, pasear, etc.) y desarrollo de tareas y responsabilidades definidas en los diferentes grupos sociales que contextualizan la vida de estas personas.

d). Desarrollo de hábitos para mejorar y mantener la salud tendentes a controlar la obesidad y el hábito de fumar, dieta, ejercicio físico, uso de medicamentos, etc.

3. Diseño de Programas de Educación para la Salud en los Mass Media (Flay et al., 1980).

4. La Medicina Conductual (M.C.), convergencia científica, metodológica y técnica entre ciencia de la conducta y ciencias biomédicas, es otro campo de investigación e intervención del psicólogo con amplias posibilidades de eficacia y eficiencia en atención primaria y en atención hospitalaria. Aunque se venía perfilando desde hace tiempo, la M.C. se constituye como disciplina recientemente (Schwartz and Weiss, 1977) y está alcanzando en estos últimos años un desarrollo inusitado (Reig, 1981).

Innumerables problemas que afectan a la salud, que tienen determinantes multietiológicos, y que presentan relevantes componentes conductuales y ambientales, requieren, por ello mismo, soluciones integradas e interdiciplinares. La M.C., disciplina interdisciplinar por excelencia, se ofrece como una prometedora innovación y una alternativa a la inadecuación del modelo médico de enfermedad. En esta medida, el modelo conductual que subyace a los postulados de la M.C., es el que le permite también a ésta superar de una vez por todas el caduco modelo cartesiano que diferencia entre salud física y salud mental.

La M.C. es muestra también como el relevo apropiado de la tradicionalmente llamada medicina psicosomática (Dunbar, 1943; Alexander y Flagg, 1965) que es objeto en la actualidad de numerosas críticas (Bandura, 1969; Lipowski et al., 1977; Shapiro y Surwit, 1982) por la dudosa validez de sus presupuestos teóricos (Bykov y Kurtsin, 1969).

Produce cierto rubor constatar, por ejemplo, cómo algunos colegas continúan refiriéndose a las conductas oníricas con una parafernalia interpretativa que recuerda a la mitología egipcia, mientras desconocen los avances recientes en la psicofisiología de los sueños (Arkin, et al., 1978), o bien constatar que se hacen referencias imprecisas y evanescentes a las emociones y los afectos, ignorando las investigaciones sobre los patrones emocionales diferenciales y sus respectivos substratos psicofisiológicos (Izard, 1977; Schwartz, 1977; Davidson, 1978), o bien escuchar curiosos y crípticos comentarios sobre fenómenos tales como "lapsus" lingüísticos u olvidos, que son, por lo demás, perfectamente inteligibles teniendo en cuenta las propiedades del sistema cognitivo y de sus substratos neurofisiológicos (Luria, 1979).

Los médicos que hayan de compartir, tanto en el nivel primario como en el hospitalario, el trabajo interdisciplinar con los psicólogos tendrán que modificar sus ideas respecto a lo psicológico o conductual como algo indefinible, especulativo y metafísico, algo mentalista y meramente intrapersonal, y acercarse seriamente a la ciencia del comportamiento que presenta a la conducta como algo definible y evaluable, a veces difícilmente evaluable, con la solidez de un repertorio aprendido y a veces crónico, sobre el que se puede intervenir si se quieren resolver muchos de los problemas que afectan gravemente a la salud de los ciudadanos.

Por lo demás, la seriedad científica y la responsabilidad profesional y social que en la actualidad impone el cuidado y defensa de la salud, le exige sobrepasar modelos reduccionistas de salud y enfermedad y adscribirse a modelos abiertos, integrados e interdisciplinarios.

Las innumerables posibilidades de intervención que permite la M.C. han sido recogidas en varias publicaciones recientes y remitimos a ellas para una exhaustiva información (Lipowski et al., 1977; Oborne et al., 1979; Pomerleau and Brady, 1979; Colotla y otros, 1989; Prokop and Bradley, 1981; Reig, 1981; Shapiro y Surwit, 1982). Aquí señalaremos sólo algunas.

a). El dolor y dolor crónico en especial es un hecho de central importancia en el sistema de salud y en la vida de los ciudadanos. Es un factor que por sí mismo afecta a la salud y que a veces empeora el pronóstico de un proceso fisiopatológico. La consideración del dolor como conducta, además de cómo proceso neurológico, permite estudiar el aprendizaje de la respuesta de dolor, los sucesos antecedentes y consecuentes que lo pueden convertir en una respuesta condicionada, las conductas con las que el paciente intenta manejarlo, y que a veces lo agravan, y las conductas de las personas que rodean al paciente y que en ocasiones contribuyen a perpetuarlo. La intervención conductual sobre estas variables puede de hecho ser eficaz en la resolución, o cuando menos en el alivio de dolor (Fordyce and Steger, 1979; Peck y Cáceres, 1981).

b). Las prescripciones farmacológicas son una de las intervenciones más frecuentes que el sistema de salud realiza sobre los usuarios, y una de las más costosas para el sistema. El problema del no seguimiento de las indicaciones por parte del usuario se hace especialmente preocupante en pacientes hipertensos, cardiópatas o diabéticos cuyo pronóstico depende en algo grado del cuidadoso seguimiento. El conocimiento y adecuado manejo de las variables conductuales y ambientales que controlan la implementación de las prescripciones, su seguimiento inadecuado o la automedicación, se revela entonces de expecional interés (Oborne, 1979).

c). La Farmacología del Comportamiento, "ciencia interdisciplinaria que estudia la relación funcional entre una variable independiente -un fármaco- y una variable dependiente -la conducta-" (Bayés, 1977) proporciona el andamiaje teórico y metodológico que permite evaluar e intervenir con rigor sobre variables que determinan el uso y abuso de fármacos, de drogas llamadas "psicotrópicas", y el preocupante fenómeno de la drogodependiencia (tabaquismo, alcoholismo...) (Wing, 1981; Nietzel et al., 1977).

d). Las enfermedades cardiovasculares son obviamente uno de los problemas más preocupantes para el sistema de salud. Son innumerables las investigaciones y los resultados concluyentes que el modelo conductual ha propiciado (Gentry and Willians, 1979; Oborne et al., 1979, Vol. II).

e). Las técnicas de biofeedback, aún cuando necesitan de mayor investigación y apoyo empírico (Bayés, 1983), en la medida en que entrenan al paciente y lo hacen competente para establecer un control aprendido sobre sus respuestas fisiológicas, musculo-esqueléticas y viscerales, han supuesto una ayuda inestimable en el abordaje terapéutico de procesos fisopatológicos tales como enfermedades cardiovasculares (hipertensión arritmias, enfermedad de Rynaud..) cefaleas, y en la rehabilitación neuromuscular (Peck y Cáceres, 1981; Shapiro y Surwit, 1982), y además están poniendo de manifiesto, como afirma Bayés (1983) "el inmenso, desconocido, gratuito e inaprovechado poder curador del hombre".

d). Uno de los desafíos más onerosos que el sistema de salud tiene planteados hoy es, sin lugar a dudas, el cáncer. En la medida en que el sistema inmune está implicado en la bioquímica y en la fisiopatología del desarrollo tumoral, deben ser tenidas en cuenta y cuidadosamente evaluadas e investigadas las variables conductuales que determinan una manejo inadecuado del stress, y por tanto una incidencia negativa en el sistema inmune (Stoll, 1979; Prokop and Bradley, 1981). No sorprende por eso, que el National Cancer Institute de Estados Unidos, haya creado una sección de Medicina Conductual al frente de la cual se encuentra la psicóloga Sandra Levy (Bayés, 1983).