Papeles del Psicólogo, 1983. Vol. (9).

Pedro Pérez García

Coordinador de la comisión de Psicólogos de Hospitales de la Delegación de Madrid del Colegio Oficial de Psicólogos.

Como es sabido, el Ministerio de Sanidad y Consumo está elaborando una ley reguladora del sistema sanitario español. Ernst Lluch, ministro de ese departamento, se dirigió en su momento a nuestro Colegio solicitándonos criterios básicos que, desde nuestro punto de vista, debieran incorporarse a esa Ley Básica de la Sanidad. Para elaborarlos, la Junta Estatal del Colegio puso en marcha inmediatamente un proceso de consulta a todas las delegaciones que permitiera en las fechas impuestas por el Ministerio aportar criterios representativos. Tal proceso está ya culminado en este momento. La elaboración del proyecto de Ley no cierra nuestras posibilidades de intervención; en realidad es un punto de partida: el Gobierno va a enviar a las Cortes su proyecto de Ley a comienzos del próximo año. De aquí a entonces, es posible -y necesario- incidir sobre el cuerpo legislativo para lograr la inclusión del máximo de planteamientos psicológicos en la futura ley. Para facilitarlo, este a fondo proporciona una primera entrega de materiales sobre la psicología y reforma sanitaria.

En 1968, hace muy poco tiempo, se establece el primer Plan de Estudios -de cinco años- de la Sección de Psicología. (Con anterioridad a esa fecha existía la Escuela Superior de Psicología y Psicotecnia en la Universidad de Madrid. A ella se tenía acceso a través de cualquier título superior universitario, incluidas las Escuelas Técnicas Superiores de Ingenieros, Arquitectos, etc., y se podía obtener el Diploma en cualquiera de sus tres especialidades -Psicología Clínica, Psicología Pedagógica, Psicología Industrial- una vez superados los dos años requeridos). La Sección de Psicología está en 1968 subordinada a la Facultad de Filosofía y Letras, dentro de cuyo moldes y exigencias tiene que adaptarse para nacer y subsistir. Y así se ve condicionado desde el principio su destino, porque al desaparecer y desdoblarse la Facultad de Filosofía y Letras hay que improvisar un nuevo Plan (1973) en el que el primer año seguía siendo común a filosofía, Psicología y Pedagogía, aunque ya desde el 2º curso podía haber materias "optativas" relacionadas con cada Sección. Pero este Plan dura sólo dos años. En 1975 se crea otro Plan nuevo que es el que se mantiene aún vigente hoy. Pero tampoco parece destinado a subsistir más que los anteriores. Ya está en proyecto el nuevo Plan de Estudios, que parece más de acuerdo a la nueva Facultad de Psicología -reconocida como Facultad independiente en 1980- pero aún con limitaciones importantes. Entre otras, la de mantener en divorcio total la experiencia docente de la Universidad y las demandas de la sociedad real que exige un profesionalización y adiestramiento práctico para resolver los problemas propios de la función social que dicha sociedad espera del psicólogo. Y esta práctica profesional no parece posible sin incluir en el Programa Universitario el recurso complementario a las Instituciones donde se encuentren los profesionales especializados y avezados a los métodos de trabajo. Sin esta necesaria colaboración la formación del psicólogo se convertirá de nuevo en un virtuoso pero estéril juego académico. (R. Bayés, F.A. Blas, R. Burgaleta, I. Delclaux, J. Del Val, V. García Hoz, V. Hernández Espinosa, M. Siguán y M. Yela: "La Formación Universitaria de los Psicólogos"). (1). (Las referencias en las páginas 27 y 28).

La medicina viene planteándose desde 1939 las dudas de seguir o no encuadrada entre las llamadas "ciencias naturales". Trata de incluirse entre las llamadas "ciencias humanas y sociales", superando los paradigmas y criterios de ciencia al estilo de Newton, de tipo mecánico o físico-químico. Sin embargo aún parece estar muy distante de asumir lo que verdaderamente implica la palabra "humanos", la realidad social y psicológica del "ser humano". Para el médico el hombre sigue contando a partir de estar enfermo, no antes, y el "hombre enfermo" viene a ser un "hombre sano estropeado" cuyas alteraciones morfológicas o de funcionamiento deben de "arreglarse" según los criterios de curar, criterios físico-químicos, mecánicos y anatomo-patológicos (Dr. Gracia Guillén y Dr. Bustamante Murga). (2).

Se sigue manteniendo el culto al dato según el viejo y obsoleto sistema de entender la ciencia y se olvida el "tratamiento" al hombre enfermo como ser global que vive su enfermedad de un modo individual y totalmente peculiar. Se amontonan fragmentos (datos, pruebas, números, átomos y moléculas) acerca de la "enfermedad" y se le hace circular por trozos entre los múltiples Servicios del hospital atendiéndole en sus síntomas; pero se le ignora en su "ser global", dentro de cuya unidad a los síntomas parciales hay que añadir el "significado" de las alteraciones o disfunciones en su modo de vivir. Sin olvidar tampoco que con harta frecuencia el enfermar humano viene condicionado en su etología, desarrollo o remisión por la propia historia de la personalidad del sujeto, de su cultura y relación con el medio. Para el psicólogo clínico es el "hombre sano", más que el "hombre enfermo", la salud mental más que la enfermedad, su objeto preferencial de estudio y de dedicación.

La O.M.S. define la salud como "perfecto bienestar físico, mental y social". Pero condicionados por el lastre de esa perspectiva histórico-tradicional de la práctica médica (en cuyas coordenadas aún siguen anclados los programas de docencia de las Facultades de Medicina) el modelo clínico de la Psiquiatría, y luego el de la Psicología Clínica, se han construido sobre los cimientos viciados o bien del sometimiento servil a los paradigmas de las ciencias "objetivo-naturales", o bien se ha visto obligado a pagar el tributo de la relegación.

Y así, si la Psicología como disciplina universitaria nacía subordinada y al amparo del brazo de la Filosofía, La Psicología Clínica como tarea y método de investigación y trabajo ha llegado a los Hospitales y Centros de Salud amparada por la Psiquiatría, a cuyos Servicios tiene mucho que agradecer en las instituciones sanitarias, pero a su vez, pagando también con excesiva frecuencia el tributo de la subordinación, cuando no el de la exclusión o ignorancia de sus funciones específicas. Los motivos son múltiples y complejos. O bien porque "sus actividades no se enmarcan plenamente dentro de esa concepción tradicional de ciencia en general entendida como un sistema organizado y cerrado de hechos y datos que todo el que practique esa ciencia tiene que conocer" (Juan del Val y Victor García Hoz) (1); o bien porque cuando sus funciones son admitidas dentro del panel y organigrama asistencial se hace bajo la condición del reduccionismo: degradar su tarea "razones humanitarias no científicas", de consejero, etc. O bien porque durante mucho tiempo psicólogos y médicos psiquiatras se han planteado su connivencia (ya que no siempre convivencia) en términos de territorialidad profesional fronteriza, como posibles rivales que sienten mutuamente amenazada la propia identidad y dominio territorial, en términos de competitividad y conflictos de autoridad más que en términos de colaboración y de técnicas o roles complementarios, frente a un objetivo común: la salud mental.

Este objetivo común hace que sea el hombre, sano o enfermo, y no la enfermedad, el punto de mira prioritario. Si en el modelo clínico basado en la práctica médica de la necesidad de "curar", arreglar síntomas, etc., el eje de gravedad pasaba por la búsqueda de seguridad del facultativo, más que por la del "paciente", parece que es hora ya de asumir por parte de las instituciones docentes y asistenciales que lo primordial ineludiblemente es la securización (sentimiento de seguridad) del sujeto que consulta porque o la ha perdido o tema perderla. Y esto no siempre se consigue "arreglándolo" sintomáticamente en sus aspectos físico sino tomándolo en cuenta, según la definición de la O.M.S. en su aspectos psicológicos y sociales aún sanos.

Esta dimensión "personal-humanista" obliga a reconocer que junto al método llamado científico que se sirve del pensamiento concreto para manejar con eficacia una multiplicidad de datos, cifras y valores mensurables y necesarios como punto de partida, hay que admitir "con idéntica categoría de conocimiento científico otro tipo de pensamiento más globalizador, dinámico-interpretativo" (Dr. Rallo) (2) que busca en el significado global e integrado de los datos la comprensión de la dimensión psicológica, no ya de la enfermedad, sino de la personalidad que la sufre, cómo la vive, qué significado tiene para él, qué alteraciones comporta en su cuerpo y en su relación y readaptación al entorno.

Y dentro de este objetivo -común a todos los profesionales de la salud- al psicólogo clínico le corresponde una parcela con funciones específicas que deben de serle ya reconocidas y asumidas en los nuevos programas de la Reforma Sanitaria. Son en parte compartidas con otros profesionales -sobre todo con el psiquiatra- y en parte totalmente diferenciadas que obligan al reconocimiento de una profesión independiente y autónoma no sólo de derecho, sino también en la práctica y de hecho. Pero aún no es así.

Al psicólogo se le reconoce oficialmente en su nivel de formación profesional, y se le incluye dentro del staff o cuerpo facultativo en sus contrato laborales o administrativos. Pero de hecho se le mantiene dentro de una posición equivalente a técnico auxiliar en la mayor parte de los Hospitales, y se le hace depender (salvo honrosas excepciones que confirman la regla) de modo casi total de la jerarquía médica.

Por otra parte el creciente interés por la consulta psicológica dentro de la población media ciudadana (derivado de la mayor sensibilidad por parte de ésta a la necesidad de humanización de la consulta y de la asistencia clínica) no encuentra el correspondiente eco dentro de las Instituciones Públicas. La Seguridad Social por ejemplo, aún no parece tomar en consideración las psicoterapias, las entrevistas de orientación o consulta psicológica, etc. Por lo que, al no encontrar en los centros públicos medios adecuados para atender la demanda terapéutica o de consulta se recurre a los centros privados con una garantía científica y deontológica muy variable.

Entre los estudiantes de psicología "la mayoría comienza sus estudios de licenciatura pensando en una carrera que les va a proporcionar una formación profesional... el 72% de los estudiantes de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid desearía trabajar en psicología Clínica (Rabasa 1978), lo mismo opina el 59% de los de la Universidad Central de Barcelona (López Feal y Malapeira, 1979); en cuanto a la Universidad Autónoma de Barcelona, La Psicopatología es considerada como la materia de estudio más atractiva..." (Ramón Bayés). (3).

Pero ni la Universidad asume con plenitud la responsabilidad de formar buenos profesionales (incluso tal vez no sea una tarea de la Universidad en si misma, sino de los profesionales de la Psicología en la dedicación práctica del lugar de trabajo) ni los centros hospitalarios o asistenciales son reconocidos aún como centros docentes en colaboración con la Universidad para la enseñanza del método clínico en la investigación y en la práctica asistencial psicológica.

Por estos motivos son continuas las solicitudes de asistencia voluntaria por parte de psicólogos estudiantes de último año o recién postgraduados. Cuando debería de ser mediante un sistema contractual adecuado remunerado y en régimen de residencia, no ya de asistencia voluntaria. "En este país el ingeniero estudia en su Escuela Técnica, pero aprende en el taller o en la oficina de proyectos en que se pone a trabajar; el médico estudia en la Facultad pero aprende en el Hospital en que hace su internado. Pero el pobre psicólogo no tiene ni taller ni hospital donde aprender y pasa directamente de un lugar donde aprende muy poco, tanto teórico como práctico, a su consulta particular donde opina y cura de todo. No se debe confundir la formación académica con la formación profesional: la función de los estudios universitarios debería consistir en proporcionar el adecuado sustrato teórico para la práctica, la investigación... en un primer ciclo; en un 2º ciclo... un inicio de preparación cara a la profesión... y deberían de existir centros vinculados a la Universidad en donde se impartiera una formación profesional especializada..." (I. Delclaux). (1).

Todo esto adquiere mayor relieve si se tiene en cuenta que actualmente el colectivo de psicólogos en España supera a los 10.000, de los que más de 7.000 están ya asociados dentro del Colegio Oficial de Psicólogos. (En 1977 en USA: 49.046 psicólogos asociados en la A.P.A.; en Gran Bretaña; 6.500 asociados en la B.P.A.; República Federal de Alemania: 5.520 asociados; Japón: 3.000 asociados; en Francia: 1.418 asociados en la S.F.P.) (Adolfo Hernández). (4).

En los Estatutos del Colegio Oficial de Psicólogos, e asume la responsabilidad del psicólogo, en orden a la psicoterapia o tratamientos psicológicos diversos. Pero en la práctica hospitalaria con frecuencia se le descalifica como no capacitado para la psicoterapia tratando de basar el argumento en la suposición no siempre demostrada de que los psiquiatras están mejor formados. Argumento que suele tener como cimientos ocultos más los intereses de la profesión médica o psiquiátrica que la realidad de la formación en psicoterapia por parte del psicólogo o psiquiatra; y mucho menos los intereses de los pacientes. "Cuando estos necesitan ser tratados con fármacos, deben de acudir a un psiquiatra. Pero cuando una persona quiere ser tratada por un profesional con suficiente formación en el estudio de la conducta humana entonces puede acudir libremente a un psiquiatra o a un psicólogo, y en muchos casos puede ser preferible un psicólogo". (13).

Es decir, ya es hora de que la práctica o ejercicio profesional de los psicólogos clínicos deje de ser esencialmente definida o arbitrada por el staff médico. Así como también parece fundamental el apoyar desde las normas institucionales y administrativas. La libertad del paciente para recibir tratamiento de un psiquiatra o de un psicólogo de acuerdo con su competencia.

La Psicología se considera a si misma como una profesión de salud independiente y autónoma y en modo alguno puede aceptar que sus servicios deban ser supervisados o dirigidos por otra profesión por muy estrecha y válida que debe y pueda ser la relación de colaboración entre ellas en cuanto al objetivo común de la salud.

Nos habría gustado disponer de un organigrama general de los Psicólogos en Hospitales de Madrid, pero no nos ha sido posible. A modo de pequeña muestra hemos revisado la situación de los Psicólogos Clínicos en trece de los grandes centros hospitalarios de Madrid, incluyendo su periferia (Cruz Roja, La Paz, Sta. Isabel y Sta. Teresa de Leganés, 1º de Octubre, Niño Jesús, Fray Bernardino, Ciempozuelos, Ramón y Cajal, Ciudad Sanitaria Provincial, Hospital Psiquiátrico Provincial, Hospital Clínico San Carlos, Puerta de Hierro, Fundación Jiménez Díaz).

Para toda esta inmensa población sanitaria existen únicamente un total de 46 psicólogos contratados con tipos de contrato muy diverso: 14 con contrato laboral fijo en plantilla; 12 como funcionarios del Estado de los cuales la mitad pertenecen a la plantilla y los otros 6 están en Comisión de Servicios; otros 12 están contratados de modo eventual; 6 tienen contrato de interinos; y 1 dispone de un contrato como psicólogo residente.

De estos 46 psicólogos, 11 prestan servicios en Hospitales Psiquiátricos, y los 35 restantes en Hospitales Generales, de los cuales sólo en dos de ellos existe una Unidad o Servicio de Psicología. Todos los demás prestan funciones como adscritos al Servicio de Psiquiatría y 1 psicólogo como adscrito al Servicio de Hematología. Prácticamente todos pertenecen al staff o Cuerpo Facultativo. Sus funciones oscilan desde cubrir las áreas fundamentales de Psicodiagnóstico, Psicoterapia, docencia, e investigación, hasta quedar reducidas en tres hospitales a psicodiagnóstico. La carencia de medios y plazas en plantilla es suplida frecuentemente por la colaboración de becarios y asistentes voluntarios, en número muy diverso (en el Hospital de la Cruz Roja se incluyen 20 psicólogos asistentes voluntarios, en tanto que en otros 4 hospitales no se admite esta colaboración).

En resumen de estos datos puede verse en el recuadro adjunto.

Podemos deducir como conclusiones inmediatas y obvias:

Material adicional / Suplementary material

Cuadro 1. Psicologos Clínicos en Hospitales ( Madrid ).