SALUD LABORAL Y LA PSICOLOGÍA DE LA REHABILITACIÓN EN ACCIDENTES DE TRABAJO

Angel Ruano Hernández

Servicios de Psicología de FREMAP

1. Introducción

Cuando una gran parte de la población de nuestro país disfrutábamos de unas deseadas vacaciones de verano, hechos como la catástrofe de Biescas, la muerte de trabajadores en una empresa petrolífera y de obreros de la construcción, que cayeron de un andamio en Madrid, alteraron nuestras conciencias, dejándonos un acentuado malestar como ciudadanos.

La muerte en accidente de tráfico o de trabajo, las enfermedades, deficiencias, discapacidades y minusvalías contraidas como consecuencia del desempeño del medio de trabajo, son hoy una trágica realidad.

Los hechos que recorrieron nuestra piel este verano, transmitiéndonos una carga de amargura, no fueron casuales. Una mirada a las estadísticas demuestra el creciente número de víctimas afectadas por las contingencias citadas. Una breve nota de prensa publicada este verano en un periódico de nuestro país, refiriéndose a un informe sobre siniestrabilidad laboral, presentado por CCOO, advertía que en el primer semestre del año se habían registrado 4.000 accidentes laborales más que en el mismo periodo del año anterior.

La Psicología viene contribuyendo desde hace años a la rehabilitación de afectados por accidentes y enfermedades ocurridas en el trabajo. Por ello, me propondré a continuación informar acerca de nuestro papel en el tratamiento psicológico y rehabilitador de las víctimas de enfermedades profesionales y de accidentes de trabajo y de sus familias.

Considero, que desde la perspectiva de la Prevención de Riesgos Laborales y de la Salud Laboral, ha de conocerse esta dimensión. Cuando se conocen mejor las consecuencias humanas y sociales a que dan lugar los accidentes de trabajo, se obtiene una mejor y más ampliada conciencia del problema y los esfuerzos por evitarlos son más urgentes.

Numerosos trabajadores no volverán nunca más al trabajo como consecuencia de los daños sufridos, otros retornarán después de largos y penosos tratamientos médicos, y un número importante de ellos, habrán de afrontar programas de readaptación profesional que les capaciten de nuevo para retornar a la actividad.

La Psicología Clínica y de la Rehabilitación viene cumpliendo un papel importante en el restablecimiento de las víctimas, que se pretende describir a continuación.

2. El concepto de minusvalía

En 1980 la Organización Mundial de la Salud dió a conocer su Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (OMS, 1980 ). En este manual de clasificación de las consecuencias de la enfermedad, la OMS inició la revisión de los paradigmas médico tradicionales en torno a la salud y la enfermedad. Presentó definiciones básicas relativas a los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía. Consideró que una deficiencia, "es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica". Una discapacidad, "es toda restricción o ausencia, debida a una deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considere normal para un ser humano". Una minusvalía, "es una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso, en función de la edad, del sexo y de factores sociales y culturales".

Lo importante de la nueva doctrina de la O.M.S., fue el grado de contestación que significó a los paradigmas médico-orgánicos tradicionales acerca de la enfermedad, significando una verdadera tormenta de aire en los tradicionales conceptos médicos. Se razonó y demostró el carácter creciente y expansivo de las consecuencias de una enfermedad, y se determinó una seria revisión de los sistemas de evaluación, tratamiento y rehabilitación. Así se contrasta el paradigma médico clásico relativo a la enfermedad con el nuevo paradigma presentado por la O.M.S.

Uno de los conceptos más relevantes en el nuevo paradigma, fue el concepto de minusvalía. Este se relacionó con el valor que se atribuye a la situación o experiencia de una persona cuando se aparta de la norma. Su caracterización requiere tener en cuenta la discordancia entre el rendimiento de la persona y sus expectativas o las del grupo al que pertenece.

La minusvalía, refleja las consecuencias culturales, sociales, económicas y ambientales que representa para la persona la presencia de la deficiencia y de la discapacidad. Quienes trabajamos en rehabilitación conocemos muy bien las dificultades que sufren estas personas para lograr mantenerse por sí mismas y en qué grado se encuentran afectados sus roles de supervivencia. Estas desventajas que nacen del fracaso o de la ineptitud para satisfacer las expectativas o normas del universo de la persona, constituyen la minusvalía.

La O.M.S. señaló que en este concepto se dan tres características importantes que han de tenerse en cuenta:

Se concede valor a la desviación de una norma estructural funcional o de actuación, bien por parte del individuo o de sus semejantes hacia el grupo con que se relaciona.

La valoración depende de las normas culturales. Una persona puede sufrir una minusvalía en un grupo y en otro no. El tiempo, el lugar, los roles, etc. son parámetros que es necesario considerar.

De primera instancia la valoración suele ser una desventaja de la persona afectada.

La minusvalía se sufre como referencia. Hace referencia a otras personas, por ello son importantes los valores sociales existentes, influenciados por la organización de la sociedad. Las actitudes y respuestas de los afectados desempeñan un papel importante en la modelación del concepto de sí mismo y en la alimentación de sus posibilidades. A los afectados, según la O.M.S., les queda un margen de libertad muy reducido para determinar o modificar su realidad. En este contexto, es importante tener en cuenta que la sociedad responde de distinta forma, según las deficiencias sean visibles o invisibles y las desventajas graves o ligeras.

La minusvalía se caracteriza por una discordancia entre la actuación o posición de la persona y las expectativas del grupo concreto al cual pertenece. La desventaja, dice la O.M.S., se acrecienta como resultado de su imposibilidad de adaptarse a las normas de su mundo. Es, por esta razón, un fenómeno social que representa las consecuencias sociales y ambientales que se derivan para el individuo, por el hecho de tener deficiencias y discapacidades. La discriminación es el capítulo más importante en la valoración negativa por parte de la comunidad.

Por tener como referencia el marco social en el que la persona está inscrita, se trata de un concepto dinámico. Habrá de evolucionar en el grado en que evolucione el pensamiento social acerca de estas personas, en la medida en que los grupos de afectados tomen conciencia de que están comprometidos en su progreso, y en el logro de la reformulación de las actitudes e ideas históricas que tuvo hacia ellos la sociedad.

El concepto de minusvalía es el más social de los conceptos presentados por la O.M.S. al referirse a estas personas, una de las fronteras más complejas y difíciles de superar en el tratamiento rehabilitador. Las minusvalías son y serán responsables de la exclusión social y de los individuales sufrimientos de millones de personas en el mundo que sufren y sufrirán severas deficiencias y discapacidades.

Lo cierto es que el nuevo paradigma de la O.M.S., relativo a las consecuencias de la enfermedad en los seres humanos, demuestra el carácter expansivo de los efectos de las enfermedades y accidentes en la vida de las personas. El problema no se reduce a la alteración de un órgano anatómico o de una función. Afecta a las capacidades de la persona en todo aquello que se considera normal en un ser humano: vestirse, alimentarse, desplazarse, etc..., y a sus roles sociales, situándole en la ruta de la marginación y de la exclusión social.

Por ello se comienza este trabajo con estas breves reflexiones acerca del concepto de minusvalía. En definitiva, los profesionales de la rehabilitación hemos de interponernos en la ruta de la marginación y de la exclusión social, trabajando para lograr el bienestar, la integración social y la calidad de vida que merecen todos los seres humanos.

3. El Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas y sus definiciones básicas

Unos años después de publicar la OMS su Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías, Naciones Unidas publicó su Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad (N.U. 1983). Este es uno de los documentos mas valiosos que se han escrito acerca de la discapacidad. En sí mismo constituye un código de reflexiones y estrategias de verdadera riqueza que los profesionales hemos de desarrollar. Integra en su contenido las ideas de la O.M.S. antes citadas y desarrolla tres nuevas definiciones, que deberían poner punto final a largos años de controversias que tanto daño hicieron a la rehabilitación. Son las siguientes:

Prevención: "Significa la adopción de medidas encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias físicas, mentales y sensoriales (prevención primaria), o a impedir que las deficiencias, cuando se han producido, tengan consecuencias físicas y psicológicas negativas."

Rehabilitación: "Es un proceso de duración limitada y con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con una deficiencia alcance un nivel físico, mental y/o social óptimo, proporcionándole así los medios de modificar su vida. Puede comprender medidas encaminadas a compensar la pérdida de una función o una limitación funcional (por ejemplo, ayudas técnicas) y otras medidas encaminadas a facilitar ajustes o reajustes sociales".

Equiparación de oportunidades: "Significa el proceso mediante el cual el sistema general de la sociedad, tal como el medio físico y cultural, la vivienda y el transporte, los servicios sociales y sanitarios, las oportunidades de educación y trabajo, la vida cultural y social, incluidas las instalaciones deportivas y de recreo, se hace accesible para todos".

El desarrollo de estrategias capaces de traducir en pragmáticas y eficaces los conceptos descritos, requiere en primer lugar estrategias de prevención. De ahí la gran importancia de la prevención de riesgos laborales y de un verdadero desarrollo de la salud laboral. La prevención es fundamental para reducir la incidencia de la deficiencia y de la discapacidad. En segundo lugar de rehabilitación, centrándose siempre en las aptitudes de la persona, cuya integridad y dignidad deben respetarse. En tercer lugar estrategias orientadas al logro de objetivos de igualdad y plena participación. Véase el cuadro nº 1 en el que se representan dichas estrategias.

No son suficientes las medidas de rehabilitación orientadas hacia las personas que sufren deficiencias. El Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad, advierte: "La experiencia ha demostrado que, en gran parte, el medio determina el efecto de una deficiencia o discapacidad sobre la vida diaria de la persona".

La minusvalía tiene lugar cuando se le niegan a la persona las oportunidades de que dispone en general la comunidad y que son necesarias para la vida familiar, la educación, el empleo, la vivienda, la seguridad económica y personal, la participación en grupos sociales y políticos, las actividades religiosas, las relaciones afectivas y sexuales, el acceso a instalaciones públicas, la libertad de movimientos y el estilo general de la vida diaria. Ello significa marginación y exclusión como se dijo antes.

La eliminación de estas circunstancias adversas que afectan a las personas con discapacidades, exige no sólo medidas técnicas, también el desarrollo constante de políticas sociales, capaces de generar un verdadero respeto de los derechos humanos y de igualdad de oportunidades. La realidad social del mundo de nuestros días demuestra que estos objetivos aún no se han logrado. Veamos a continuación algunos datos que lo confirman.

4. Información estadística y sociológica acerca de las personas que sufren deficiencias

El número de personas que sufren deficiencias en el mundo, es muy notable. En 1981, declarado por Naciones Unidas "Año Internacional de las Personas Disminuidas Psíquicas, Físicas y Sensoriales", se estimó que sufren deficiencias un 10 por 100 de la población mundial, 450 millones de personas. Entre éstas, las discapacidades físicas afectan a unos 100 millones (Mossu, 1981).

El "Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad" advierte que 150 millones de personas que sufren deficiencias, viven en lugares donde no es posible llegar a ellos con medidas rehabilitadoras, el 80 por 100 de estas personas en zonas rurales.

Lancaster-Gaye (1990) describió que, más o menos, 20 millones de personas en el mundo necesitan una silla de ruedas. El precio de éstas es un gran problema para los usuarios con deficiencias en los países en vías de desarrollo. La mayoría son inadecuadas para las condiciones locales y hay serios problemas para obtener piezas de repuesto.

Aún continúan aumentando las estadísticas de personas que sufren deficiencias en el mundo. Determinadas enfermedades erradicadas en los países desarrollados, persisten en los países pobres. Es cierto que cuando tiene lugar el desarrollo, se reducen antiguos peligros, si bien surgen otros nuevos, por ejemplo, los derivados de las constantes guerras en el mundo o de los accidentes industriales y de tráfico en los países desarrollados.

La O.M.S. advierte en su Estrategia de Salud para todos en el año 2000 (OMS,1987), que la miseria y la pobreza continúan siendo en el mundo la primera amenaza de enfermedades y deficiencias. Se suman a ello las crecientes enfermedades del desarrollo. Nombradas así por la O.M.S., estas enfermedades constituyen una realidad en el presente y una verdadera amenaza para el futuro; el consumo y adicción a drogas legales e ilegales, las enfermedades de transmisión sexual, los hábitos de vida no saludables, las enfermedades cardiovasculares, el creciente desempleo y los progresivos efectos sobre la salud humana de la contaminación del planeta Tierra, son ejemplos de estas amenazas.

Por ello la O.M.S. recomienda la importancia prioritaria de la prevención y de la promoción de la salud, que ha de partir de tres premisas básicas: la salud como norma de vida, la prevención de la enfermedad y los cuidados comunitarios para todos. Considérense estas premisas desde la perspectiva del tiempo y espacio que ocupa el trabajo en nuestras vidas y en la de nuestras familias.

Hay pues un largo camino que recorrer, hasta lograr una verdadera equiparación de oportunidades y una justicia social que garantice los derechos básicos de las personas que sufren deficiencias y terminar para siempre con su exclusión y marginación.

5. Los comienzos de la llamada rehabilitación moderna

El siglo XX no ha sido un tiempo feliz para la humanidad. El progreso científico y determinadas conquistas merecen elogios, si bien aún persiste la desigualdad, la pobreza y la enfermedad en gran parte de nuestro planeta Tierra.

Nunca hubo en el mundo tanta riqueza, conocimientos científicos y medios técnicos. Aún hoy, en los albores del siglo XXI, como recuerda la OMS, la miseria y pobreza continúan siendo la primera amenaza de enfermedades.

La Historia de la Rehabilitación que llamamos moderna es aún breve. Tiene su origen en los días de este siglo. En ello tuvieron un papel importante las consecuencias de las Guerras Mundiales, en particular de la II Guerra Mundial.

Kessler (1950), refirió que durante esta guerra, más de 18.000 soldados americanos perdieron miembros como resultado de lesiones bélicas, si bien, EEUU fue uno de los países beligerantes menos afectados.

Reid (1974) y Young (1981), informaron que más de 55 millones de personas murieron en la II Guerra Mundial y más millones fueron heridos, quedaron ciegos, mutilados o con graves heridas.

Mitscherlich y Mielke (1979), describieron que unos 100.000 inválidos y personas que sufrían deficiencias fueron asesinadas por el nazismo.

Aún así, estas breves cifras no reflejan la terrible desgracia que afectó a millones de personas en el mundo. Son muy escasos los trabajos publicados acerca de las consecuencias humanas de las Guerras Mundiales. La mayoría de los historiadores orientaron sus investigaciones hacia estadísticas de muertos y económicas. Olvidaron que el sufrimiento de un gran número de personas llegaría hasta nuestros días y que miles de ciudadanos, combatientes y población civil, sufrieron graves heridas y deficiencias.

Creo que fue diferente la sensibilidad de un médico llamado Howard A. Rusk. Quizá su trabajo como Oficial Médico de las Fuerzas Aéreas de la II Guerra Mundial, le permitió vivir de cerca el horror y la destrucción de tanta barbarie. En 1940 organizó el primer Servicio de Rehabilitación en el Hospital Bellvue de Nueva York. Inició allí con carácter interdisciplinario el trabajo rehabilitador con los heridos de guerra, aportando una de las primeras definiciones de la Rehabilitación Médica: "Un concepto dinámico y un programa de acción, cuya finalidad es ayudar al paciente a realizar sus máximas posibilidades físicas, emocionales, sociales y vocacionales, o al menos a vivir y trabajar dentro de los límites de la invalidez, pero al máximo de sus capacidades" (Rusk, 1958).

5.1. La Institución pionera de la rehabilitación en España.

Aún no habían hablado las armas de la Primera Guerra Mundial, de la Guerra Civil Española o de la Segunda Guerra Mundial, cuyos efectos en numerosos seres humanos impulsarían la rehabilitación moderna. Un Real Decreto de 11 de enero de 1887, promulgado por la Reina Cristina, dió lugar a la fundación en España de "un Asilo destinado a los obreros inválidos por efecto de alguno de los accidentes desgraciados tan frecuentes en las diversas artes y oficios e imposibilitados de continuar ganando el sustento por medio del trabajo" (Palacios, 1990).

La ley de Reforma de Accidentes de 1922, dispuso que el Ministerio de Trabajo debería organizar un Servicio Especial de Reeducación de los Inválidos del Trabajo. Su fin sería devolver a éstos un grado de capacidad profesional suficiente que les permitiese ganarse su subsistencia. Por Real Decreto de 4 de marzo de 1992 se fundó el Instituto de Reeducación de Inválidos del Trabajo. Este tuvo los siguientes fines:

a) Readaptación funcional de los inválidos del trabajo.

b) Su reeducación profesional, que tendría que ser precedida de una cuidadosa investigación de sus aptitudes.

c) Tutela social de los reeducandos.

Este Instituto, que ha llegado hasta nuestros días, representa una de las páginas más sobresalientes de la atención a los inválidos en nuestro país. Destacaron las realizaciones de la Sección Técnica, encargada de la Orientación Profesional, de la Escuela de Reeducación, de los talleres y de las explotaciones agrícolas. Los Servicios de Orientación contaron con un importante Laboratorio de Psicotecnia, dirigido por el prestigioso Ingeniero D. César de Madariaga, ayudado por un médico, dos profesionales y los jefes de los distintos talleres.

Este laboratorio, junto al establecido en la "Casa del Salvador" de Amurrio por los Padres Terciarios Capuchinos, fueron los avanzados de la Psicología Española de la época (Palacios, 1984). En él se complementaba el examen médico efectuado en la admisión del inválido, reflejándose los resultados en la llamada "Ficha Antropométrica". Durante el periodo de rehabilitación funcional se sometía al inválido a un examen psicotécnico que, junto al examen médico, era la guía principal para la orientación de su reeducación. Los talleres se planificaron de forma semejante a la organización industrial, instalándose especialidades coincidentes con los fines del Instituto, es decir, con su utilidad inmediata para los inválidos.

El período comprendido entre 1924 y 1928, es considerado por Palacios (1990) el período de mayor prestigio del Instituto, por los innegables logros en la rehabilitación de los inválidos y por su sólido prestigio internacional.

Durante más de cien años de historia, esta Institución ha escrito una de las páginas más brillantes y emotivas en la atención de los problemas de los desfavorecidos y desamparados. Por su constante actividad rehabilitadora, recibió el "Premio Reina Sofía 1989 de Rehabilitación de Deficientes", digno y justo reconocimiento a su historia y aportaciones. Estas recuerdan a aquellos ilustres profesionales que fueron Oller, Madariaga, Mallart, Germain, Rodrigo, etc. que tanto contribuyeron al progreso de la Psicología en España. Ellos precedieron en nuestro país a las ideas puestas en marcha a raíz de las Guerras Mundiales e inspiraron a instituciones y profesionales que orientarían después su actividad hacia la orientación profesional y la rehabilitación.

5.2. Los comienzos de la Psicología de la Rehabilitación.

Zaretsky (1985), argumentó que la Psicología de la Rehabilitación, surgió como especialidad cuando comenzó a aceptarse la importancia de la Medicina de Rehabilitación, "cuyo nacimiento se relaciona con el hecho de grandes desgracias originadas por el hombre".

En 1949 fue constituído en EE.UU. como grupo de interés especial de la Asociación Americana de Psicología, el llamado Consejo Nacional de Aspectos Psicológicos de la Minusvalía. Este había sido alentado por la Sociedad Nacional para Niños y Adultos Minusválidos (Wright, 1959).

A principios de los años 50, la necesidad de contar con servicios psicológicos más amplios para las personas que sufrían deficiencias y discapacidades, fue resuelta en EE.UU. por organismos gubernamentales como la Administración de Veteranos y la Oficina de Rehabilitación Vocacional (Zaretsky, 1985).

A partir de ese momento, la Psicología de la Rehabilitación continuó ampliándose en EE.UU.

En 1956 inició sus actividades la División 22 de la Asociación Americana de Psicología, División de Psicología de la Rehabilitación. Esta surgió como una organización de psicólogos preocupados por las consecuencias psicológicas y sociales de las deficiencias, y por la prevención y resolución de los problemas que afectan a las personas que las sufren.

La Psicología de la Rehabilitación se definió como "el estudio y aplicación de principios psicosociales al comportamiento de las personas que sufren una discapacidad física, cognitiva, del desarrollo o emocional" (APA, 1994).

Como explica la citada División 22, con una discapacidad congénita o adquirida, las personas han de enfrentarse a barreras personales, situacionales y del medio ambiente para lograr una integración efectiva en la sociedad. Determinadas barreras son inherentes a la condición de personas con una discapacidad. Otras surgen de mitos y prejuicios muy extendidos que prevalecen en la sociedad y que contribuyen al rechazo y la devaluación de las personas que sufren deficiencias y discapacidades.

En definitiva, una de las dimensiones más notables de la Psicología de la Rehabilitación es trabajar por el desarrollo e integración social de las personas que sufren desventajas frente a la organización social establecida.

5.3. El rol de los psicólogos rehabilitadores.

Desde la División de Psicología de la Rehabilitación de la Asociación Americana de Psicología, se ha argumentado que los psicólogos de la rehabilitación han de preocuparse del crecimiento personal y social de las personas con discapacidades, promoviendo su perspectiva personal y un óptimo uso de sus capacidades. Han de tener como metas y objetivos la mejora de la práctica de la rehabilitación y la promoción de cambios en el entorno para hacer así más accesibles las oportunidades en las relaciones sociales, en el empleo, en la educación, en la comunidad y en las actividades de ocio a las personas que sufren deficiencias y discapacidades.

Los psicólogos rehabilitadores prestan servicios psicológicos basándose en modelos de trabajo en los que los elementos claves del entorno interactúan impactando sobre el estilo de vida de las personas que sufren deficiencias, discapacidades y minusvalías, así como sobre la persona y los grupos relacionados con ellos.

Zaretsky (1985), ha destacado que los psicólogos rehabilitadores han de estar preparados para evaluar los problemas originados por las deficiencias y las posibilidades de reacción de las personas ante ellas. Han de promover la adquisición de habilidades sociopersonales, la adaptación a las exigencias del entorno y a la vida y el crecimiento en los afectados de la posibilidad de solucionar problemas y adoptar decisiones.

Los psicólogos rehabilitadores han de emplear en su trabajo todos los métodos y técnicas características de la Psicología o Ciencia del Comportamiento. Han de disponer de una excelente formación en dichas técnicas y conocimientos actuales en Orientación Profesional, Psicología Clínica e Industrial, Asesoramiento Psicológico, Psicología Ambiental y Comunitaria, Neuropsicología, etc...

Zaretsky (1985, 1986) e Ince (1974, 1982), consideraron que los psicólogos rehabilitadores han de aplicar y desarrollar aún más los métodos de investigación aprendidos durante su formación universitaria. Han de desarrollar investigaciones sobre el comportamiento de las personas que sufren deficiencias, discapacidades y minusvalías, y acerca de las actitudes sociales hacia ellas y su modificación. Uno de sus compromisos ha de ser elaborar informes terapéuticos especializados e innovadores, respecto de los problemas psicológicos que presenta el paciente que sufre deficiencias o discapacidades.

En el cuadro nº 2 se presentan ejemplos de roles desempeñados por los psicólogos rehabilitadores, descritos por la División 22 de la Asociación Americana de Psicología, Psicología de la Rehabilitación (APA, 1994).

6. El Servicio de Psicología Clínica y de la Rehabilitación del Centro de Rehabilitación FREMAP

En torno a los años 70, se fundaron en nuestro país modernos centros hospitalarios destinados a la rehabilitación de personas afectadas por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Estos, representaron un notable avance en la concepción y tratamiento de los problemas derivados del accidente de trabajo, al dotarse de tecnología avanzada y equipos profesionales interdisciplinares, desde la perspectiva de una concepción "integral" relativa al tratamiento de los accidentes, mediante acciones de prevención, asistencia y rehabilitación. El quehacer de estos centros causó cierto impacto en los medios profesionales de nuestro país, por el carácter innovador de sus sistemas de trabajo, y por sus notables e inmediatos logros.

En el año 1974 se celebró en Madrid el "Congreso Minusval 74", organizado por el entonces llamado SEREM (Servicio Social de Minusválidos), y esto significó cierto impulso de la rehabilitación en España. Véase el trabajo del INSERSO (1983), relativo a la descripción histórica de 10 años del Servicio Social de Minusválidos (1972-1982).

Uno de los centros que alcanzó pronto una positiva implantación, fue el Centro de Prevención y Rehabilitación MAPFRE (hoy FREMAP), situado en Majadahonda (Madrid), que había sido inaugurado el 26 de junio de 1972.

Hoy este Centro se inscribe en "una red asistencial" más amplia, extendida por todo el país, constituida por varios hospitales y más de 100 clínicas ambulatorias. En él ingresan personas afectadas por un accidente de trabajo o por una enfermedad profesional, procedentes de las empresas mutualistas de FREMAP, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 61, primera Mutua de Accidentes de Trabajo en España.

El Centro dispone de servicios médico-asistenciales y de medios técnicos capaces de garantizar su autonomía en el afrontamiento de las consecuencias de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales. Un ejemplo característico de su quehacer, consonante con las directrices de Instituciones Internacionales (O.I.T, 1955; O.M.S, 1980; N.U., 1983; R.I., 1980) y de la Seguridad Social de nuestro país (BOE, 1994), es el Servicio de Readaptación Profesional.

El sistema de trabajo en Orientación y Formación Profesional de personas que sufren deficiencias y discapacidades originadas por accidentes o enfermedades profesionales, implica a un equipo interactivo de técnicos, constituido por psicólogos, médicos rehabilitadores, trabajadores sociales y expertos en formación profesional y en empleo.

Estos celebran una reunión con carácter semanal, llamada "Reunión del Equipo de Orientación y Rehabilitación Profesional". El contenido básico de ésta, gira en torno al análisis de los diferentes casos que se prevé inicien Formación Profesional. De forma complementaria se tratan temas relativos a información bibliográfica y documental, actividades científicas, investigación y formación y toda iniciativa que contribuya al desarrollo de la rehabilitación profesional y al enriquecimiento del Equipo.

En el cuadro nº 3 se presentan los componentes de dicha Reunión y los niveles de acción que la caracterizan.

La Psicología Clínica y de la Rehabilitación, tiene un papel relevante en la dinámica de la citada Reunión. El papel de los psicólogos coincide con lo previsto y descrito por la Asociación Americana de Psicología, y con las ideas y objetivos establecidos por Instituciones Internacionales y sus Recomendaciones y Convenios. Ejemplos característicos son las Recomendaciones 99 y 159 (OIT, 1955), el Convenio 159 (OIT, 1955), la Carta para los Años 80 de Rehabilitación Internacional (R.I., 1980), y el Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad (N.U., 1983).

Una de las intervenciones más características de la Psicología en los Programas de Rehabilitación Profesional, tiene lugar en la etapa de Orientación Profesional. Es conocido que los psicólogos somos expertos en esta actividad y que nuestro papel ha sido muy relevante durante las últimas décadas de este siglo en España.

Como se ha descrito en anteriores trabajos (Ruano, 1993), la Orientacion Profesional de personas que sufren deficiencias físicas, ha de basarse en los mismos criterios y técnicas que se aplican a las personas que no las sufren. Es posible que requiera una mayor elaboración o periodos más amplios de observación en las áreas de formación, si bien, los conceptos e ideas han de ser semejantes.

En el cuadro nº 4 se representa el sistema de evaluación para la orientación profesional aplicado por el Servicio de Psicología Clínica y de la Rehabilitación del Centro antes citado.

6.1. Objetivos característicos.

El accidente de trabajo y la enfermedad profesional, son acontecimientos vitales traumáticos que abocan a la persona a situaciones límite. Cualquiera que sea la edad de los afectados, habrán de afrontar largos procesos de hospitalización, serias intervenciones quirúrgicas y severas deficiencias y discapacidades. Originará crisis en la familia y limitará los proyectos individuales y del sistema familiar.

Por ello, los objetivos básicos del Servicio de Psicología Clínica y de la Rehabilitación, son los siguientes:

a: Ayudar a los afectados a mantener ante la crisis su estabilidad personal y a resolver las dificultades psicológicas originadas por las pérdidas ocasionadas por el accidente, integrando en ello al sistema familiar.

b: Promover y facilitar el descubrimiento y aprendizaje de nuevas capacidades orientadas al afrontamiento realista de las pérdidas.

c: Acompañar y seguir junto a los afectados su proceso de recuperación, promoviendo apoyos y ajustes estables, decididos y útiles.

d: Proporcionar orientaciones, recursos y sistemas de apoyo capaces de facilitar la rehabilitación profesional de los afectados, la normalización de su vida, su nueva integración en la comunidad y el empleo.

En el cuadro nº 5, se representa un esquema básico de las tres grandes áreas de actividades del Servicio de Psicología del Centro de Rehabilitación FREMAP. Obsérvese que todas las columnas de actividades coinciden en un objetivo común: el servicio a los trabajadores afectados, a los profesionales, a las empresas mutualistas y a las instituciones sociales. Todo ello resumido en la idea de servicio a la sociedad. El trabajo rehabilitador sólo será útil desde esta perspectiva generosa.

En términos globales, la actividad del Servicio de Psicología del Centro de Rehabilitación FREMAP, se orienta en tres dimensiones básicas:

a: En relación con los problemas y dificultades que sufren los afectados y sus familias. Lo importante de esta dimensión es destacar el papel que se concede al sistema familiar en la solución de las consecuencias de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales.

Esta dimensión no es un descubrimiento del Servicio de Psicología. Diversos autores han investigado y demostrado cómo las consecuencias de hechos traumáticos se amplían más allá de los afectados y originan un fuerte estrés en el sistema familiar (Ríos, 1994; Meizoso, 1994).

Será muy difícil restablecer el equilibrio individual si no se logra resolver la crisis del sistema familiar que los hechos citados originaron y viceversa. Por ello desde el trabajo rehabilitador en el medio hospitalario no es eficaz olvidar el papel de las familias. Es cierto que la persona individual ha de ser motor de sus cambios positivos, si bien la experiencia demuestra a diario el importante papel del sistema familiar cuando se ha de afrontar una vida diferente. Es pues, eficaz, conjugar en los tratamientos la atención a la persona con la atención a la familia. Ello clarificará numerosos problemas y orientará hacia soluciones.

b: En relación con la mejor y progresiva capacitación de los profesionales del Centro de Rehabilitación. Lo importante aquí es destacar que los conocimientos profesionales individuales, siempre útiles a los afectados y a los profesionales, multiplican su eficacia cuando se transmiten al equipo asistencial. Todos podemos transmitir determinados conocimientos a los demás, facilitando así su preparación y habilidades para resolver numerosos problemas. Un equipo asistencial mejor formado y más entrenado multiplicará sus capacidades para solucionar numerosos problemas que se presentan a diario en la vida hospitalaria.

El conocimiento recíproco de los papeles y del trabajo que desempeñan los diferentes profesionales del equipo asistencial, facilitará la comprensión mutua, el establecimiento de alianzas de trabajo, una mayor toma de conciencia de los problemas y el afrontamiento coordinado de éstos. Cuando se dispone de información acerca de las técnicas y métodos empleados por determinados profesionales para afrontar los problemas que les plantean sus pacientes, su actividad se comprende mejor y se respeta más.

Lo razonado hasta aquí es más importante aplicado al papel de la Psicología de la Rehabilitación. Como Ciencia de la Conducta, la Psicología ha de contribuir en términos significativos al mejor conocimiento de la conducta y de los problemas humanos, facilitando así actitudes comprensivas en torno a las respuestas humanas ante el sufrimiento y un mejor tratamiento de éstas en el medio hospitalario.

c: Extendiendo su actividad a la colaboración con instituciones y redes sociales de apoyo en la comunidad, comprometidas en la integración de las personas con discapacidad. El objetivo último del trabajo rehabilitador es la integración en la sociedad de las personas con discapacidad. Cualquiera que sea la razón que provocó la deficiencia, ésta puede dar lugar a múltiples discapacidades y minusvalías. En síntesis, los efectos de la minusvalía excluyen a la persona del grupo social. Por ello, es muy importante que el trabajo rehabilitador conecte con las instituciones y redes sociales de apoyo en la comunidad. Esto requiere admitir e integrar en los sistemas de trabajo el papel de la comunidad, conocer muy bien sus recursos y referir a los afectados a sus instituciones, una vez finalizado el trabajo en el Centro de Rehabilitación.

Esta dimensión, exige asumir objetivos de investigación y publicación de trabajos científicos relativos a las discapacidades, cuyo conocimiento profesional y social sensibilice acerca de los problemas de las personas que las sufren. La organización de actividades científicas relativas a las discapacidades y la participación en ellas, es una posibilidad más de contribuir a un mejor conocimiento de los problemas que afectan a estas personas, facilitando su integración.

Esta alternativa, como otras anteriores, requiere consultar y valorar la participación de los afectados y de las asociaciones.

6.2. Principios básicos aplicados por el Servicio de Psicología en la rehabilitación de los afectados.

Los sistemas de trabajo han de planificarse y sistematizarse para ser más útiles y eficaces. Han de plantearse unos objetivos y un rumbo claro, permitiendo la revisión de los éxitos y fracasos y la reformulación. Por ello, se describen a continuación los siguientes principios básicos integrados en la actividad que se desempeña:

1. Causalidad: Este principio requiere una concepción de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales, centrada en las vivencias y el impacto emocional del hecho traumático en la vida de la persona. Son acontecimientos vitales traumáticos, una fuerte agresión a la integridad de la persona, hechos inesperados, imprevistos y en numerosos casos muy brutales.

Como se dijo antes, los accidentes comprometen la vida de los trabajadores y de los ciudadanos, e interrumpen los proyectos de las personas; sus consecuencias se extienden desde los afectados al sistema familiar, a las instituciones y a la sociedad. Lo más frecuente es que aboquen a situaciones límite y a graves deficiencias, discapacidades y minusvalías para toda la vida.

El proceso antes descrito, relativo a las fases que, en términos generales, se dan en el proceso clínico y rehabilitador que han de afrontar las personas que sufren graves enfermedades o deficiencias, se amplía a efectos psicológicos y psiquiátricos característicos. Estos han sido descritos por la OMS en su Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), en concreto en el capítulo V, relativo a los Trastornos Mentales y del Comportamiento (OMS, 1992), y en el DSM IV - Manual, Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1995). Desde el estrés postraumático, hasta las neurosis fóbicas y otros trastornos, es posible encontrar en sus páginas la descripción de muy diversos cuadros clínicos atribuídos a las consecuencias de los accidentes.

El principio de causalidad, implica considerar que las leyes de la mayoría de los países han desarrollado sistemas de reparación de las consecuencias que originan los accidentes. Las primeras leyes en Europa relativas a la protección de los accidentados en la industria, fueron promulgadas en Europa en 1884 por Otto de Bismarck, Canciller del Viejo Imperio Alemán, e inspiraron las leyes europeas; en nuestro país, la Ley de Accidentes de Trabajo de 1900, fue la primera medida legislativa orientada a resolver el problema de las indemnizaciones de los obreros que se accidentaban en el trabajo. Se la denominó "Ley Dato", en honor de D. Eduardo Dato, figura destacada de la vida política española de comienzos de siglo. La Ley abordó capítulos referidos a la protección de la vida de los trabajadores, a las indemnizaciones económicas por los daños sufridos, a la prevención y a la atención sanitaria de los afectados. En nuestro país, la legislación más actual hoy, es el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social (BOE, 1994).

Desde su primera promulgación y en futuras revisiones, la mayoría de estas leyes estructuraron su sistema recuperador y de prestaciones en la adjudicación de incapacidades e indemnizaciones. Sólo algunos artículos establecen el derecho de los afectados a recibir prestaciones de readaptación profesional: en España, el Capítulo VI, referido a la recuperación, del Texto Refundido, es la legislación más actual.

Esta dimensión indemnizadora de las leyes, más basadas en la concesión de rentas y pensiones que en la rehabilitación médica y profesional, más en políticas pasivas que activas, alimenta controversias, da lugar a conductas de fraude y se infiltra en muy diversos procesos clínicos perturbando el trabajo de los profesionales y el éxito final.

Es cierto que el perjuicio se extiende más allá de los afectados. Las familias, las empresas y la sociedad, pierden cuando muere un trabajador en un accidente o sufre una grave deficiencia. Las instituciones o el Estado han de garantizar su subsistencia y ello requiere rentas económicas. Lo triste es que numerosos afectados, excitados y mal aconsejados por profesionales sin escrúpulos, sólo promueven el logro de esta dimensión, cuando un gran número de ellos podría continuar siendo útil a sí mismo y a la sociedad.

Advertir este principio de causalidad, es aconsejable para los profesionales de la Psicología de la Rehabilitación. Los problemas emocionales emergen en muy diversos casos mezclados con deseos indemnizadores y reparadores no resueltos.

En otros se contaminan de conductas de fraude de los empresarios o afectados, traduciéndose en cuadros clínicos engañosos, cuya solución emocional exige clarificar lo que sucede y promover la aplicación y cumplimiento de las leyes.

Las actitudes y el compromiso personal en la rehabilitación, se modelan como una respuesta al agravio sufrido en el trabajo, para muchos insatisfactorio y precario. Por ello, el psicólogo clínico y rehabilitador, ha de ser un buen conocedor de las leyes relativas a estos problemas en su país, experto en el análisis individual, familiar, social y laboral de los problemas y un buen estratega terapéutico.

Cómo es vivida, interpretada y procesada la causa de los problemas, determina con cierta frecuencia en los afectados su actitud, sus motivaciones y el éxito final del proceso. En muy diversos casos los profesionales poco podemos hacer por modificar los fines anómalos, pero siempre hemos de promover que los proyectos vitales de las personas con las que trabajamos, se funden en ideas de integración, eficacia y participación en la sociedad. Que sus proyectos vitales consideren la participación social y el trabajo. El bienestar social se basa en el esfuerzo y compromiso de todos, y ello nos exige actitudes responsables y éticas, incluidos los profesionales.

2. Individualidad: Este segundo principio requiere planificar el trabajo en Psicología de la Rehabilitación, analizando y basándose en las características socioculturales y personales de los afectados.

Las técnicas y los métodos no sirven para todas las personas sin excepción. Los códigos de comunicación son muy diversos de unas personas a otras, dependiendo de su educación, cultura, valores, tradiciones y sus proyectos de vida. El significado simbólico de ciertos términos clínicos no es el mismo para todos. La información y la comunicación terapéutica, son básicas en el curso del proceso de recuperación.

Otros parámetros que justifican el principio de individualidad, se refieren al mayor o menor deterioro físico global y al grado de disponibilidad de los afectados, que pueden encontrarse inmersos en múltiples terapias simultáneas.

La movilidad, los apoyos de que disponen, la participación y la proximidad del sistema familiar, son variables a integrar en el diseño individualizado del tratamiento psicológico.

El principio de individualidad no quiere decir considerar a la persona aislada de los demás. Los psicólogos conocemos muy bien que nuestra individualidad explica en parte nuestra identidad, y que ambas se construyen sobre la base o teniendo como referencia a los demás. Nadie puede negar, por ejemplo, el papel del sistema familiar en nuestra individualidad y en nuestras respuestas a los problemas que sufrimos.

Este principio tiene un doble carácter: estratégico y consonante con todo lo que caracteriza nuestro "yo". No debe olvidarse que en un Centro de Rehabilitación conviven muy diversas personas afectadas por sus diferentes problemas. Un equipo de profesionales ha de tratar a todos ellos y puede ser muy difícil asumir la individualidad que defendemos.

La presión asistencial suele comprometer este principio, si bien hemos de esforzarnos por mantenerlo. Hay parámetros implicados en ello que así lo determinan, por ejemplo, el relativo a la distribución de tiempos en los tratamientos simultáneos, a la movilidad o desplazamiento, etc... Otros dependerán de la calidad y del grado de compromiso que asumamos como profesionales. Pero no seamos tan negligentes atribuyendo sólo la deficiente colaboración de un paciente a problemas de motivación, cuando lo que quizá sucede es que el paciente no entiende nuestros mensajes, estos son tan múltiples y complejos, que su limitada capacidad le impide procesarlos y comprenderlos, o quizá no tuvo la oportunidad de expresar sus quejas y transmitirnos sus temores.

3. Jerarquía del daño o de la gravedad: Desde este principio, se promueve que el tratamiento se oriente de más a menos de lo más afectado. La capacidad de los pacientes para procesar y responder ante los estímulos terapéuticos es reducida. Su foco atencional se centra en lo que consideran más grave para ellos, aún frente a criterios contrarios de los terapeutas. Esto ha de considerarse, puesto que será una evidente fuente de argumentos para el paciente. Cuando se concreta el programa de tratamiento dividido en fases o etapas, lo aconsejable es describir grados de afectación y afrontarlos de más a menos.

El desarrollo de este principio sugiere a su vez gradua el trabajo terapéutico. Habrá objetivos que exijan atención simultánea, cuya resolución no puede esperar, por el contrario otros podrán ser tratados según lo dicho antes. El trabajo rehabilitador requiere fijarse objetivos por etapas, basar el progreso en pequeños logros evitando los retrocesos, aproximando al paciente de forma progresiva a los fines programados.

El principio de jerarquía del daño o de la gravedad, propugna que el tratamiento sea globalizado y signifique cierto grado de inmersión para el paciente. El carácter envolvente del tratamiento es un principio básico en Psicología de la Rehabilitación. El objetivo es focalizar la atención del paciente y del sistema familiar en el programa de tratamiento y en los fines que éste persigue, por ello ha de ser globalizado, integrado en un progreso constante y creciente.

En definitiva, desde el principio de jerarquía del daño o de la gravedad, se concibe el tratamiento como un proceso global, constante, gradualizado y creciente en cuanto a los problemas que han de afrontarse y los objetivos finales.

4. Autonomía e independencia: Este principio es básico en Psicología de la Rehabilitación. Es fundamental en rehabilitación general. Uno de los objetivos mayores del trabajo rehabilitador es favorecer hasta lograr el máximo grado de autonomía e independencia personal.

Esto requiere afrontar los problemas que más incapacitan a los afectados para una vida autónoma e independiente, dentro y fuera del entorno hospitalario. Promover y favorecer la autonomía, requiere motivar y estimular hasta lograr su compromiso personal en la recuperación. Lograr la autonomía y la independencia exige un fuerte compromiso de los afectados. Si no es así, persistirá la dependencia y por ello el estado de no salud. Como han argumentado diversos autores (Dejong, 1979 a-b-c, 1981, 1984; Dejong y Hughes, 1980), si persiste la dependencia, continúa el estado de no salud, porque los más modernos conceptos en torno a la salud relacionan ésta con la independencia, la capacidad para asumir riesgos, tomar decisiones personales y con el grado de calidad de vida alcanzado.

5. Familiaridad, sencillez y pragmatismo: Este principio requiere utilizar todo aquello que sea más familiar al paciente. Facilitar que la recuperación tenga lugar en un contexto lo más natural posible. Este entorno ha de ser activo, comprensivo, familiar y agradable. Se basa en las ideas y principios que argumentan el interés de la validez ecológica de los métodos y técnicas de rehabilitación.

Un supuesto básico de este principio, requiere apoyarse en el aprendizaje y experiencia de vida del paciente. El camino que habrá de seguirse será más breve, si bien exigirá un análisis detenido de los trastornos y no volver a recorrer de nuevo lo ya aprendido.

El principio de familiaridad, sencillez y pragmatismo, exige no sumar más dificultades al proceso de rehabilitación, introduciendo elementos nuevos o lejanos a la comprensión del paciente. Implica utilizar y desarrollar lo más sencillo y accesible, siendo prácticos, realistas y no olvidando los objetivos finales. Exige conocer el contexto de vida y las necesidades básicas de los pacientes. Si es preciso, evaluar y rehabilitar allí donde tiene lugar su vida.

6. Habituación, aprendizaje y referencia: Desde la actividad profesional en el Servicio de Psicología Clínica y de la Rehabilitación del Centro, se propugna, mediante este principio, la introducción de un sistema organizado y metódico de actividad. Requiere respetar horarios, periodicidad de las sesiones de tratamiento, focalización de la atención entre terapeuta-paciente, eliminando interferencias de otras actividades, teléfonos, etc..

Una dimensión importante de este principio, exige programar y consensuar los tratamientos con los afectados y con sus familias, siempre que sea posible.

El carácter de habituación trata de reproducir en lo posible el entorno y la actividad de un sistema de vida real. La enfermedad, la deficiencia y las discapacidades significan en cierto grado dependencia y pasividad. Mediante esta alternativa que se llama aquí "habituación", se trata de romper dichas condiciones. Se promueve que la persona inicie un programa de tratamiento que implique unas obligaciones, un horario, un ritmo y unos hábitos, como en su vida real, cuando la persona se levantaba a una hora determinada, llegaba al trabajo a otra, comía al mediodía y descansaba al atardecer.

La dimensión "aprendizaje" que implica este principio, exige concebir el proceso de rehabilitación como un nuevo proceso de aprendizaje y adquisición de hábitos. La persona habrá de afrontar el aprendizaje de conductas aprendidas antes, como resultado de su progreso como ser humano: caminar, hablar, asearse, vestirse, orientarse, memorizar, programar actividades, tomar decisiones, defenderse ante un problema, buscar un nuevo empleo, etc.

La dimensión "referencia" plantea que las diversas sesiones de tratamiento han de seguir una secuencia lógica, partiendo de la anterior. Cada una de las sesiones ha de significar un nuevo esfuerzo por el progreso comparada con la anterior. Por ello una condición de este principio es la referencia ya citada.

En realidad, habituación, aprendizaje y referencia, han de promover como fin básico del proceso de rehabilitación, la normalización de las actividades de la vida de la persona en el mayor grado posible. Habrá de lograrse que la enfermedad y la deficiencia, aún perturbando la vida de los afectados y de sus sistemas familiares, no alteren la futura normalización de sus vidas.

7. Interacción, capacitación y formación continua: La Psicología de la Rehabilitación se ejerce en un contexto del que somos parte. Un Servicio de Psicología integrado en un Centro de Rehabilitación no es una isla. Es parte de un contexto humano y técnico. Es un subsistema en el sistema total. Aplicando a la descripción de sus características, la Teoría de los Sistemas, ha de ser un subsistema abierto y permeable, interactivo, participativo, protagonista y receptor.

Mediante este principio, se promueve la unión y suma de nuestro trabajo al desempeñado por los demás, haciendo comparables y comunes los objetivos, considerando a los afectados parte de ello.

La Psicología de la Rehabilitación, requiere mediante este principio, relacionar y conjugar los objetivos de los afectados con los de los profesionales, los institucionales y los comunitarios. Estos no pueden ser divergentes porque los resultados del trabajo no serán operativos o eficaces. Un ejemplo característico recuerda la controversia originada en determinados procesos, las actitudes antagónicas y anómalas, los fines sólo indemnizatorios que persiguen determinados afectados, las fáciles y dudosas demandas y su exclusiva resolución mediante densos e irritables procesos legales.

Por ello, será bueno plantear los tratamientos basándose en la interacción y el acuerdo. Asumir que en todo proceso de rehabilitación hay cuatro grandes grupos de intereses que han de conjugarse: los característicos de los afectados, de los profesionales, los pertenecientes a la institución, que tiene sus raíces, su historia, su cultura, y los comunitarios, es decir, los pertenecientes a la comunidad y a la sociedad que todos hemos de enriquecer.

Un capítulo de acciones básicas que formula este principio, se refiere a la capacitación y formación de los profesionales, contribuyendo con nuestros conocimientos a mejorar su formación y viceversa, mejorando así las capacidades y estrategias de los equipos asistenciales y rehabilitadores.

En un sistema de trabajo abierto y creativo, el resultado final supera y multiplica la suma de las aportaciones de sus miembros. Es decir, hay un efecto multiplicador de los efectos positivos o negativos cuando el sistema se conduce en términos contrarios. Desde la Psicología de la Rehabilitación, se propugna una permanente actitud de comunicación, respetando las responsabilidades individuales. La formación constante, el chequeo de nuestros éxitos y fracasos, la revisión de técnicas y métodos y la investigación siempre que sea posible, han de contribuir a que este principio sea una realidad.

8. Integración social, normalización, conexión con recursos sociales y acción en el seno de la comunidad: El objetivo último que ha de perseguir la Psicología de la Rehabilitación y todo trabajo rehabilitador, es el retorno de nuevo a la vida, en su más amplia dimensión. La persona ha de integrarse y desarrollarse en el seno de la familia, del trabajo y de la sociedad. Esto requiere que desde este principio los profesionales movilicemos a la familia, empleadores, empresas y recursos e instituciones sociales.

La experiencia dice que nuestra actividad se orienta sólo hacia los afectados, en pocos casos se trabaja con las familias y menos aún con los empleadores, empresarios y responsables de instituciones y recursos sociales.

Es cierto que desde el trabajo rehabilitador han de producirse cambios individuales en los pacientes, para que ellos sean protagonistas de su futuro. Esto es insuficiente cuando fuera persisten y se desarrollan estereotipos y actitudes anómalas y los recursos sociales se tornan en ineficaces y se pierden en la rutina y en la burocracia.

Movilizar significa que los psicólogos rehabilitadores hemos de ser agentes de cambio individual y social. Hemos de prevenir el retorno a situaciones anteriores, facilitando apoyos, y ello requiere sensibilizar a la comunidad, promoviendo la normalización de la vida social.

Como es conocido por los expertos, normalizar no significa que las personas que sufren deficiencias y discapacidades dejen de padecerlas siendo como los demás. Una persona que sufrió una lesión medular completa y se encuentra obligada a deambular en una silla de ruedas es una realidad difícil de cambiar. Normalizar significa promover que las condiciones de vida y la organización social sean tan normales y accesibles como sea posible para las personas que sufren deficiencias y discapacidades. Normalizar significa eliminar las barreras físicas y de integración que impiden o limitan la capacidad de vida de dichas personas.

Uno de los fines últimos que se persigue mediante el desarrollo de este principio, es contribuir a lograr objetivos de calidad de vida. Esto exige asumir en los paradigmas de rehabilitación, que el objetivo de esta actividad ha de ser lograr esta dimensión.

9. Seguimiento: Después del alta hospitalaria, la vida continuará para los afectados y los profesionales. El trabajo rehabilitador hospitalario suele finalizar en este momento. En el mejor de los casos, se conectará a las personas que requieran tratamiento, con los recursos e instituciones sociales o con las fuerzas vivas de la comunidad.

Mediante este principio, se propugna permanecer alerta y disponible para continuar ayudando después del alta hospitalaria. Esto quiere decir que desde el ejercicio de la Psicología de la Rehabilitación, no se considera positivo y eficaz una ruptura total. Hay que facilitar que los afectados conecten con los profesionales que conocieron y trataron su caso en el Centro de Rehabilitación. En muy diversos casos y problemas, serán un excelente puente hacia el afrontamiento de dificultades imprevistas y dudas.

El desarrollo del principio de seguimiento facilitará integrar las experiencias adquiridas en la mejora continua de los sistemas de trabajo. Los aciertos y los errores serán analizados y habilitados en nuevas estrategias. En el futuro se evitará la repetición de ciertas dificultades que impidieron la definitiva incorporación de la persona a la vida social.

Hay aún una dimensión más en el desarrollo de este principio: transmitir las experiencias y la información a la comunidad científica y profesional. Esto ha de ser una realidad mediante publicaciones, organización y participación en actividades científicas, intercambios institucionales y profesionales, promoviendo un mayor conocimiento y sensibilidad en torno a los problemas que afectan a las personas que sufren deficiencias y discapacidades. Mediante estas iniciativas, los profesionales, las instituciones, los afectados y la sociedad total serán beneficiados. Los cambios serán más fáciles y se asumirán con mayor tolerancia y menor resistencia, porque se basarán en el conocimiento y en la información.

10. Creatividad: Desde la práctica de la Psicología de la Rehabilitación, se observa que numerosos profesionales y contextos institucionales son agentes de exclusión e infiltran severas discapacidades. Son profesionales e instituciones rutinarias, que dan por hechas determinadas realidades desde su comodidad y bajo "compromiso" profesional.

En muy diversos casos, las disculpas se refieren a los medios técnicos y humanos. En otros, a las severas deficiencias y discapacidades que afectan a una persona concreta, que limitan sus posibilidades de recuperación. "No se puede hacer nada", suele ser en estos casos una aseveración fácil. Lo que no se puede hacer o lograr prevalece sobre lo posible. Las expresiones ante el paciente, las explicaciones ante los profesionales cuando se presentan los informes, se basan en la negación de posibilidades.

Lo contrario supone pensar y admitir un nuevo carácter profesional, basado en el posibilismo. Muy poca gente no puede hacer nada. El análisis de las no capacidades, ha de promover siempre el análisis y descubrimiento de nuevas capacidades o el desarrollo de las existentes. Perseguir logros que mejoren la autonomía personal de los afectados, serán suficientes para sentirse más felices y mejorar la autoestima. La investigación y creatividad en torno al diseño y aplicación de ayudas técnicas debería ser inagotable. La posibilidad de lograr que una persona que sufre una deficiencia grave se comunique con otros, será un verdadero estímulo para multiplicar sus deseos de vivir.

11. Universalidad: No estamos solos en la lucha. Los sentimientos de desánimo y decepción que determinados días nos embargan, han de resolverse desde la mirada a quienes nos precedieron y en el momento presente dedican sus días y su trabajo a las personas que sufren enfermedades, deficiencias y discapacidades.

En apartados anteriores de este trabajo se citó a instituciones, organizaciones no gubernamentales, asociaciones, etc... que han dedicado un gran esfuerzo a promover la formación, la integración y la equiparación de oportunidades de las personas que sufren deficiencias. La lectura de los documentos que publicaron, recomendaciones y convenios, es reconfortante y clarificadora. Es un refuerzo positivo en los objetivos de nuestra actividad, y en la lucha cuando nos invade el desaliento.

Una mirada al mundo nos muestra aún una cruda realidad: Millones de personas, como se citó antes en este trabajo, sufren aún las consecuencias de graves deficiencias. La marginación más absoluta, la pobreza y la miseria son una constante en sus vidas. Apenas tienen acceso a los medios de rehabilitación más elementales. Su esperanza se mantiene sólo sobre la fuerza innata de la vida.

Al mismo tiempo, miles de profesionales en el mundo y muy diversas organizaciones, lucharon y se esfuerzan hoy por remediar esta situación. Es cierto, no estamos solos y por ello merece la pena la lucha e integrar en nuestra mente y en la Psicología de la Rehabilitación este principio de universalidad. La lucha es idéntica en cualquier parte del mundo donde se encuentre una persona que sufre una deficiencia que le aboca a la marginación, indiferente de la causa que la origine.

7. Conclusiones y discusión

Desde la perspectiva de la Prevención de Riesgos Laborales y de la Salud Laboral, no han de olvidarse las graves consecuencias que originan las enfermedades profesionales y los accidentes de trabajo.

Un afrontamiento moderno ha de basarse en análisis integrales de los riesgos que entraña el desempeño del trabajo, desarrollando la prevención, la asistencia clínica y la rehabilitación profesional de los afectados.

El retorno a la vida activa y de trabajo ha de ser un objetivo prioritario, diseñando políticas y metodologías activas y garantizando en todos los casos un grado de calidad de vida digno.

El ejercicio de la Psicología Clínica y de la Rehabilitación en este importante capítulo, exige formación en prevención y en salud laboral, además de un amplio conocimiento de la legislación, organización, empresas y contextos en las que tiene lugar la actividad laboral y ocurren los accidentes y enfermedades profesionales.

El reconocimiento social de las aportaciones de la Psicología Clínica y de la Rehabilitación es hoy una realidad. Ha de animarnos a continuar y acentuar nuestra colaboración hasta lograr reducir las graves consecuencias que originan las enfermedades profesionales y los accidentes de trabajo.

BIBLIOGRAFIA

AESE, Asociación Española "Supported Employment" (1995). Información institucional remitida al autor de este trabajo.

APA (1994). Rehabilitation Psychology. And Invitation to Membership. Division 22, American Psychological Association (información institucional remitida al autor).

Asociación Americana de Psiquiatría (1995). DSM IV-Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Edit. Masson.

Beach, F.A., Hebb, D.O., Morgan C.T., Nissen, N.W. (1960). The Neuropsychology of Lashley. Nueva York: MacGraw-Hill.

Benedet, M.J. (1994). Origen y evolución de la Neuropsicología y de sus aportaciones al Daño Cerebral Traumático. En: Daño Cerebral Traumático, Neuropsicología y Calidad de Vida. Monografía Iª Reunión Daño Cerebral. Edit. Fundación Mapfre Medicina. En prensa.

Benton, A.L. y Joynt, R.J. (1960). Early descriptions of aphasia. Archives of Neurology, 3, 205-221.

Ben-Yishay, Y., Diller, L. y Rattok, J. (1978). Working approaches to remediaton of cognitive deficits in brain damaged persons. Institute of Rehabilitation Medicine, New York University Medical Center. New York.

Boake, C. (1989). A history of cognitive rehabilitation of head injured patients, 1915-1980. Journal of Head Trauma rehabilitation, 4, (3), 1-8.

BOE (1990). Convenio sobre Rehabilitación Profesional y Empleo de Personas Discapacitadas. BOE de 23 de noviembre de 1990.

BOE (1994). Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social. BOE nº 154 de 29-6-94.

Burnswick, E. (1995). Representative design and probabilistic theory in a functional psychology. Psychological Review; 62: 193-217.

Dejong, G. (1979a). Independent Living, from Social Movement to Analytic Paradigm. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; 60: 435-446.

Dejong, G. (1979b). Report of the National Conference on Independent Living Service Regulationes Per P.L. 95-602. Tufts-New England Medical Center. Boston.

Dejong, G. (1979c). The Movement for Independent Living, origins, ideology and implications for disability research. Occasional Paper. Easts Lausing, Michigan University Centers for International Rehabilitation. Michigan State University; 2.

Dejong, G. y Hughes J. (1980). A methodology for measuring long-term independent living outcomes. A paper presented to the American Congress of Rehabilitation medicine. Washington, DC, october 23. Schedule for publication in the Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.

Dejong, G. (1981). Environmental accessibility and independent living outcomes. Directions for disability policy and research. U.C.I.R. University Center for International Rehabilitation. Michigan State University.

Dejong, G. (1984). Independent living and disability policy in the Netherlands: Three models of residencial care and independent living. World Rehabilitation. Fund. Inc.

Dembo, T. Leviton, G. y Wright, B. (1956). Adjustment to misfortune a problem of social psychological rehabilitation. Artifical Limbs; 3, 4-62.

Giles, G.M. (1994). The status of brain injury rehabilitation. American Jornal of Occupational Therapy, 48, (3), 199-205.

Gancedo Rojí, Ruano Hernández, F. y Cid Rojo, C. (1994). Programas de rehabilitación neuropsicológica en traumatismos craneales por accidente de trabajo y tráfico. En: Daño Cerebral Traumático, Neuropsicología y Calidad de Vida. Monografía Iª Reunión Daño Cerebral. Edit. Fundación Mapfre Medicina. En prensa.

Guzmán, E. (1993). Rehabilitación de funciones mentales superiores: contribuciones de la Neuropsicología. Archivos de Neurobiología, 56, (2), 89-99.

Hart, T. and Hayden, M.E. (1986). The ecological validity of neuropsycological assessment and remediation. En: Uzzell, B.P., Gross, Y., Eds. Clinical neuropsychology of intervention. Boston. Martions Nijhoff.

Hebb, D.O. (1949). The organization of behavior. Nueva York: MacGraw-Hill.

Hécaen, H. and Albert, M.C. (1978). Introduction to human neuropsychology. Nueva York, John Wiley and Jons.

Ince, L.P. (1974). The Rehabilitation Medicine Services. Springfield, III CC Thomas, Publisher.

Ince, L.P. (1982). The role of Rehabilitation Psychologists in the treatment of disease and disability. Rehabilitation Psychology; 27, 4: 195-202.

INSERSO (1983). Diez años del Servicio Social de Minusválidos (1972-1982). Instituto Nacional de Servicios Sociales.

Jurado, M. A., Bartumens, F. y Junqué, C. (1933). Secuelas neuropsicológicas en los traumatismos craneoencefálicos. Relación entre el déficit objetivo y subjetivo. Rev. Neurología, 8, 3, 91-98.

Kessler, H. (1950). Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. American Medical Association.

Lancaster-Gaye, D. (1990). Mobility at a price. Rev. Intelink; 2, 2; 8-9.

León Carrión (1994). Daño cerebral. Guía para familias y educadores. Edit. Siglo XXI.

Levin, H.S. (1991). Pioneers in research on the behavioral sequelae of head injury. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 13, (1), 133-154.

Lindemann, J.E. (1981a). "General Considerations for Evaluating and Counseling the Physically Handicapped", en J.E. Lindemann, Psychological and Behavioral Aspects of Physical Disability: A Manual for Health Practitioners, Nueva York, Plenum Press, pp. 1-19.

Marcos Bars, T. (1994a). La neuropsicología hoy. En: Marcos Bars, T. (Edit.). Neuropsicología Clínica. Más allá de la Psicometría. Edit. Mosby/Doyma libros.

Marcos Bars, T. (1994b). Neuropsicología Clínica. Más Allá de la Psicometría. Edit. Mosby/Doyma libros.

McMordle, W., Barker, S.L. y Paolo, T. (1989). Return to work after head injury. Brain Injury, 4, 57-69.

Meizoso Muñoz, R. (1994). La enfermedad en la familia, en el hospital y en el marco institucional. En: Orientación y Terapia Familiar en Familias afectadas por Enfermedades o Deficiencias. Edit. Fundación Mapfre Medicina; 21-38.

Mitscherlich, A. y Mielke, F. (1981). Medizin und Menschlichkeit. Citado por: Binting, A. Statistics of handicapped personas in Europe: An international comparison. An International Journal Rehabilitation Research; 4(3): 315-323.

Mossu, L. (1981). Los minusválidos representan el 10% de la población mundial. Rev. Minusval; 37, 35-36.

Muñoz Céspedes, J.M. y Ruano Hernández, A. (1995). Daño Cerebral Traumático y Rehabilitación Profesional. Una experiencia práctica. En: Libro de Actas Ias Jornadas Científicas de Investigación sobre Personas con Discapacidad. Universidad de Salamanca, 17 y 18 de marzo de 1995; págs. 115-120.

N.U. (1983). World Programme of Action Concerning Disabled Persons. Publicaciones de N.U. Existe traducción al español editada por el Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía (1988). Programa de Acción Mundial para Personas con Discapacidad.

O.I.T. (1955). Recomendación nº 99 sobre la Adaptación y Readaptación Profesional de los Inválidos. Servicio de Publicaciones de la O.I.T.

O.M.S. (1980). International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. A Manual of classification relating to the consecuences of disease. Publicaciones de la OMS. Hay traducción al Español editada por el INSERSO (1983). Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías. Manual de clasificación de las consecuencias de la enfermedad.

O.M.S. (1987). Los objetivos de la Salud para Todos. Edit. Ministerio de Sanidad y Consumo.

O.M.S. (1989a). Investigación prioritaria para el Programa Salud para Todos. Edit. Ministerio de Sanidad y Consumo.

O.M.S. (1989b). Políticas de investigación para el Programa Salud para Todos. Edit. Ministerio de Sanidad y Consumo.

O.M.S. (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Organización Mundial de la Salud. Hay traducción al español. Edit. Meditor (1992).

Palacios Sánchez, J. (1984). Tribunales para niños y reformatorios. Rev. Menores; 4.

Palacios Sánchez, J. (1990). La Institución pionera de la rehabilitación en España. En: Boletín del Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía; 15.

Reid, A. (1974). A concise Encyclopedia of the Second World War. Osprey.

R.I. (Rehabilitación Internacional) (1980). Carta para los Años 80. XIV Congreso Mundial de Rehabilitación Internacional. Boletín de Estudios y Documentación Servicios Sociales; 6: 67-78.

Ríos González, J.A. (1994). El Sistema Familiar afectado por la enfermedad y la deficiencia física. En: Orientación y Terapia Familiar en Familias afectadas por Enfermedades o Deficiencias. Edit. Fundación Medicina; 7-20.

Ruano Hernández, A. (1985). Reentreno al esfuerzo de trabajadores accidentados. Rev. Mapfre Seguridad, 18 ; 43-49.

Ruano Hernández, A. (1993). Invalidez, desamparo e indefensión en seres humanos. Edit. Fundación Mapfre Medicina.

Ruano Hernández, A. (1994). Terapia de Conducta en Rehabilitación. Una perspectiva desde la Psicología de la Rehabilitación.Ponencia en: Primer Congreso Internacional de Psicología Conductual. La Coruña, 12-15.7.1994.

Russell, W.R. y Nathan, P.W. (1946). Traumatic amnesia. Brain, 69, 183-187.

Rusk, H.A. (1958). Rehabilitation Medicine. C.V. Morby Co. Hay traducción al español. Medicina de Rehabilitación. Edit. Interamericana, 1966.

SEREM (1974). Conferencia Nacional sobre Integración del Minusválido en la Sociedad: Minusval-74. Tomos I y II. Servicio de Publicaciones del Ministerio del Trabajo.

Symonds, C.P. y Russell, W.R. (1943). Accidental head injuries: Prognosis in service patients. Lancet, 1, 7-10.

Teuber, H.L. y Liebert, R.S. (1958). Specific and general effects on brain injury in man. Archives of Neurology and Psychiatry, 80, 403-407.

Trieschmann, R.B. (1974). Coping with disability: a sliding scale of goals. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; 55, 556-560.

Universidad de Salamanca (1995). Libro de Actas de las Ias Jornadas Científicas de Investigación sobre Personas con Discapacidad. Salamanca, 17 y 18 de marzo de 1995.

Verdugo Alonso, M.A. (dir.). Personas con discapacidad. Perspectivas psicopedagógicas y rehabilitadoras. Edit. Siglo Veintinuno.

Verdugo Alonso, M.A. (1995). Notas a la presentación del programa "IIª Reunión Daño Cerebral Traumático y Calidad de Vida". Fundación Mapfre Medicina.

Young (1981). The Almanac of World War II. Hamlyn.

Zaretsky, H.H. (1985). Rehabilitación psicológica y minusvalía física: una perspectiva empírica (1). Rev. Mapfre Seguridad; 19, 56-60.

Zaretsky, H.H. (1986). Rehabilitación psicológica y minusvalía física: una perspectiva empírica (2). Rev. Mapfre Seguridad; 21: 8-12.

Material adicional / Suplementary material

Cuadro 1. Niveles de los efectos de la Intervención.

Cuadro 2. Ejemplos de Roles desempeñados por los Psicólogos rehabilitadores.

Cuadro 3. Reunión del Equipo de Orientación y Rehabilitación Profesional. Niveles de Acción.

Cuadro 4.Sistema de Evaluación para la Orientación Laboral.

Cuadro 5. Esquema básico de las tres grandes áreas de actividades del Servicio de Psicología del Centro de Rehabilitación FREMAP.