Papeles del Psicólogo, 2003. Vol. 24(86).

Eloísa Pérez, Manuel Muñoz y Berta Ausín

Universidad Complutense de Madrid

En el presente trabajo se enumeran una serie de recomendaciones o aspectos clave a considerar en la elaboración de informes psicológicos clínicos (IPC). Dichas recomendaciones emanan de la consideración de los leyes, normas, estándares y guías técnicas más actuales. Se indican 10 puntos clave: poseer la cualificación adecuada, respetar la dignidad, libertad, autonomía e intimidad del cliente, respetar y cumplir el derecho y el deber de informar al cliente, organizar los contenidos del informe, describir los instrumentos empleados y facilitar la comprensión de los datos, incluir el proceso de evaluación, las hipótesis formuladas y justificar las conclusiones, cuidar el estilo, mantener la confidencialidad y el secreto profesional, solicitar el consentimiento informado y proteger los documentos. Dichas recomendaciones se apoyan documentalmente en el Código Deontológico del Psicólogo (COP, 1987), los estándares de aplicación de los tests educativos y psicológicos de la APA (AERA, APA & NCME, 1999), las Guías para el Proceso de Evaluación Psicológica (GAP) (Fernández Ballesteros et al., 2001; 2003), el Código Ético de la APA (APA, 2002), el Manual de Publicación de la APA (APA, 2001), el Real Decreto de creación de la titulación de psicólogo especialista en Psicología Clínica (Real Decreto 2490/1998), el Real Decreto de Estatutos del Colegio Oficial de Psicólogos (Real Decreto 481/1999), la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley Orgánica 15/1999) y la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002).

El informe psicológico clínico (IPC) es la comunicación (escrita u oral) confidencial y científica realizada por un Psicólogo a su cliente, representante legal o autoridad legal competente, de los resultados de un proceso de evaluación/intervención psicológica. La comunicación escrita u oral de un IPC es parte imprescindible, no sólo del proceso de evaluación psicológica clínica, sino del proceso de intervención en su totalidad. Desde los orígenes de la Psicología Clínica una de las principales tareas del Psicólogo siempre ha sido la elaboración de IPC y así se ha recogido en las diversas definiciones legales del campo del Psicólogo Clínico. Han sido muchos los autores que han realizado algún esfuerzo por definir y especificar la forma en que debe abordarse este tipo de tarea. Incluso, han sido bastantes los que han incidido en los aspectos éticos y legales de este tipo de documentos. Deben destacarse las aportaciones en este sentido realizadas en nuestro país por Vicente Pelechano (1976), Rocío Fernández-Ballesteros (1983, 1992), Carmen Martorell (1985), Alejandro Ávila, Pilar Ortiz y Fernando Jiménez (Ávila et al., 1992; Jiménez, 1997) o, más recientemente, por Rocío Fernández-Ballesteros y la Comisión nombrada por la European Association of Psychological Assessment (EAPA) para el desarrollo de las Guías para el Proceso de Evaluación Psicológica (GAP) (Fernández Ballesteros et al., 2001; 2003). Igualmente se han publicado trabajos centrados en este tipo de problemas fuera de nuestras fronteras, cabe destacar los de Tallent (1998) y Wolber y Carne (2002). También, pueden señalarse algunas publicaciones que, centrándose en el informe forense, añaden alguna novedad a este campo (Torre, 1999; Catalán, 1999; Rodríguez, 1999).

Sin embargo, en los últimos años, el panorama ha dado un salto cualitativo muy importante, que ha delimitado y hecho más complejo este campo. Por un lado, hay que destacar el aumento de la demanda y de las responsabilidades del Psicólogo Clínico que ha sido muy importante en los últimos años en todo el mundo y muy especialmente en nuestro contexto próximo. Por el otro, debe indicarse la publicación de códigos éticos y deontológicos, estándares y guías científicas, manuales de estilo y leyes que afectan directamente a esta labor.

Desde 1987 se encuentra vigente el Código Deontológico del Psicólogo (COP, 1987), que ya incluía referencias directas a este ámbito y que, a nuestro parecer, ha centrado la actividad hasta el momento en nuestro país. Los cambios más recientes afectan de forma muy importante a los aspectos profesionales y técnicos, éticos y legales. En primer lugar, se han revisado y especificado aquellos aspectos relacionados con la calidad de la evaluación: la revisión de los estándares de aplicación de los tests educativos y psicológicos de la American Psychological Association (APA) (AERA, APA & NCME, 1999) y la publicación de las GAP (Fernández Ballesteros et al., 2001; 2003) significan un aumento en los requerimientos técnicos de la evaluación psicológica. En segundo lugar, la revisión del Código Ético de la APA (APA, 2002), que es una referencia obligada en el desarrollo profesional de nuestra disciplina en el mundo, nos sitúa ante una posición ética muy exigente. En tercer lugar, la quinta revisión del Manual de Publicación de la APA (APA, 2001) aporta algunas referencias importantes para mantener un lenguaje adecuado, científico y garante de los derechos de las personas. Finalmente, la aparición de nuevos marcos legales en nuestro país delimitan éste campo, el Real Decreto de creación de la titulación de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica (Real Decreto 2490/1998), el Real Decreto de Estatutos del Colegio Oficial de Psicólogos (Real Decreto 481/1999), la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley Orgánica 15/1999) y la reciente Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002) señalan hitos históricos en el uso de la información y en el quehacer clínico del Psicólogo.

Todo ello parece apuntar la necesidad de recordar y actualizar aquellos aspectos esenciales que el Psicólogo debe considerar a la hora de elaborar un IPC. Nuestra intención no es la de proponer un código o unas directrices exhaustivas acerca de cómo elaborar un informe, tampoco está entre nuestros objetivos ofrecer una guía técnica de elaboración de informes, para lo que referimos al lector a los trabajos ya mencionados. Solamente queremos señalar algunos aspectos que nos parecen clave para mejorar la calidad de nuestro trabajo, respetando los derechos y obligaciones técnicas, formales y legales que dignifican nuestra profesión y a los que debemos someternos.

Cada clave se presenta en forma de enunciado, seguido de una pequeña exposición del significado y de una tabla de apoyo documental que recoge los principales artículos y estándares indicados en cada documento que se relacionan directa o indirectamente con cada una de las claves. Se presentan siempre en primer lugar los aspectos legales de obligado cumplimiento, en segundo lugar los códigos éticos y deontológico españoles y de la APA, en tercer lugar los aspectos técnicos (estándares y guías) y finalmente, los requerimientos de estilo.

La primera clave a considerar es previa a la elaboración de cualquier posible informe y nos sitúa ante los condicionantes científicos, éticos y legales establecidos para ejercer profesionalmente este tipo de tareas. En primer lugar, la elaboración de informes psicológicos debe ser llevada a cabo por Licenciados en Psicología que hayan recibido la formación clínica adecuada y se encuentren colegiados en el Colegio Oficial de Psicólogos (salvo funcionarios públicos y otras excepciones que señala la Ley General de Colegios Profesionales). De forma complementaria, el reciente reconocimiento de la Psicología Clínica como especialidad sanitaria hace explícita la capacitación del Psicólogo Clínico Especialista para realizar diagnósticos y evaluaciones psicológicas, entre otras funciones. A estos aspectos básicos deben añadirse algunos otros de contenido ético y profesional como son los que inciden en la necesidad de mantener una formación continuada y una actualización profesional. Por otra parte, el Psicólogo debe ser consciente de su nivel de competencia profesional y de sus limitaciones a la hora de emprender la elaboración de cualquier tipo de informe clínico. Para completar esta serie de requerimientos, el evaluador debe, además, conocer y observar los principios éticos y los requisitos legales específicos vigentes en el ámbito territorial en el que actúe (por ejemplo: las distintas Comunidades Autónomas o los distintos estados de la Unión Europea) (Tabla 1).

La segunda clave establece los principios básicos que deben guiar toda la actividad profesional del Psicólogo pero, muy especialmente, en lo que a la elaboración de informes se refiere. Existe un acuerdo general respecto a la obligación del Psicólogo de respetar la dignidad, la libertad, la autonomía y la intimidad del cliente (persona o grupo). En lo que a la elaboración de informes se refiere, esta serie de obligaciones deben tenerse presentes al decidir qué información puede solicitarse al cliente y qué tipo de información personal puede o debe ser revelada en el informe. A la hora de recabar información para la realización de un informe, el Psicólogo está obligado a respetar escrupulosamente la intimidad del paciente y únicamente recabará la información necesaria para desempeñar la labor para la que ha sido requerido. De la misma forma, el informe recogerá únicamente información pertinente del paciente o cliente y se tendrá especial cuidado a la hora de poner por escrito cuestiones de la vida privada de la persona evaluada. Más adelante, en las siguientes claves se abordan con mayor detalle alguno de estos principios básicos (Tabla 2).

Son muchos los manuales y textos de intervención psicológica clínica que aconsejan incluir la información al cliente entre las tareas propias de la evaluación y el tratamiento psicológico, pero son menos los que indican la existencia del precepto legal que establece la obligatoriedad de ofrecer toda la información al cliente para que sea éste quién decida finalmente entre las opciones de tratamiento que se le puedan ofrecer en cada ocasión. El cliente tiene derecho a elegir el tratamiento. De esta forma, el Psicólogo tiene la obligación de informar verazmente al cliente, siempre y en cualquier circunstancia, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, incluso en caso de incapacidad, déficit cognitivos, ausencia de conciencia de enfermedad, etc. En estos casos, se informará también a su representante legal.

Igualmente, existe la obligación formal y legal de hacer informes que recojan las intervenciones clínicas y de cumplimentar los informes pertinentes relacionados con los procesos asistenciales en los que se intervenga. El cliente tiene derecho a la información asistencial y al acceso a la historia clínica. Igualmente, el cliente tiene derecho a recibir un informe de alta y los certificados acreditativos de su estado de salud. Un caso especial hace referencia al supuesto en el que es el propio cliente quién no quiere ser informado, es decir, el cliente puede ejercer también su derecho de no recibir información.

El ejercicio de este grupo de derechos y obligaciones de informar se complementa con la recomendación académica de devolver la información al cliente de forma verbal (Turkat, 1985; Muñoz, 2003). El Psicólogo discutirá con el cliente la información obtenida a través del proceso de evaluación psicológica en una entrevista que puede denominarse de devolución de información. A través de esta comunicación oral del informe, el Psicólogo acumulará pruebas para el contraste de hipótesis; ofrecerá al cliente una explicación acerca de sus problemas y los tratamientos posibles, así como un esquema explicativo que permita al cliente formular su problema y/o modificar el esquema del mismo, con el fin de partir de una misma formulación que facilite el cambio. Esto facilitará una oportunidad de diálogo con el cliente acerca de las posibles opciones de tratamiento a seguir, con objeto de ajustarlo en lo posible a sus preferencias y ayudar a aumentar la efectividad y adherencia al tratamiento.

Como contrapartida al derecho a la información, el cliente tiene el deber de colaborar en su evaluación y facilitar al Psicólogo los datos que le solicite en cada momento, de forma veraz y colaboradora (Tabla 3).

Como documentos científicos que son, los IPC deben estructurarse de forma lógica y apropiada a sus fines. Aunque no existen disposiciones legales específicas a este respecto, numerosos autores han sugerido diferentes organizaciones de los contenidos de un informe, más o menos similares o complementarias, que han servido de base para la elaboración de los mismos desde hace años (Sundberg, 1976; Maloney y Ward, 1976; Pelechano, 1976; Nay, 1979; Ávila et al., 1992; Fernández Ballesteros, 1992; Martorell, 1985).

Recientemente, las GAP aportan una serie de puntos básicos a incluir en los informes psicológicos que, fundamentalmente, se pueden resumir en: el nombre del autor, del cliente y del sujeto a quién se presentará o enviará, las fuentes de información, instrumentos, procedimientos y tests utilizados, los pasos y procedimientos utilizados para responder a las demandas del cliente, un resumen con las conclusiones más importantes y una serie de recomendaciones apropiadas. Asimismo, las GAP destacan la importancia de estructurar los datos siguiendo criterios psicológicos y colocarlos en la parte de resultados que necesariamente debe incluirse en el informe, donde, además, debe reflejarse el peso dado a la información obtenida, los datos en que se basan las afirmaciones realizadas, las inconsistencias encontradas y la valoración con respecto a las demandas del cliente (Tabla 4).

Los tests psicológicos y todo lo relacionado con ellos, como la construcción, adaptación, traducción, distribución o aplicación, ha sido, sin duda, uno de los aspectos relacionados con la evaluación psicológica, que más normas, principios, estándares y guías ha generado a lo largo del tiempo (APA, 1999, Muñiz y otros, 2001, Hambleton, 2001, Bartran, 2001).

Aunque existen algunas consideraciones generales a tener en cuenta para el correcto uso de los tests en el proceso de evaluación - que aquí recogemos como punto de partida, como son la obligatoriedad de utilizar siempre medios o procedimientos suficientemente contrastados, instrumentos cuya validez y fiabilidad haya sido debidamente establecida y medidas y tests actualizados - las normas y guías para la inclusión de estos aspectos en el informe psicológico no son demasiado numerosas. Algunas de ellas, provienen de los estándares establecidos por la APA para la interpretación y comunicación de los resultados de los tests, como son las recomendaciones de no interpretar los tests de forma aislada, sino basándose en múltiples tipos de tests convergentes y datos colaterales y en una comprensible fundamentación normativa, empírica y teórica, teniendo en cuenta las limitaciones de dichos tests y explicando de manera adecuada cualquier información suplementaria que minimice las posibles interpretaciones erróneas de los datos (Tabla 5).

Tanto el Código Ético de la APA, como los Estándares de aplicación de las pruebas psicológicas y las GAP, destacan la importancia, que en el IPC, debe adjudicarse a la correcta descripción de los distintos pasos del proceso de evaluación y a la forma en que deben plantearse las conclusiones. Teniendo en cuenta que el informe es un documento científico, la presentación de datos técnicos deberá facilitar el contraste de los resultados por otros psicólogos y, para que esto sea así, el profesional que realiza el informe debe seguir una serie de requisitos en cuanto a la forma en que se presentan los resultados. El proceso de evaluación debe ser lo suficientemente explícito como para que pueda ser reproducido y valorado, así como para que pueda quedar constancia del mismo. De esta manera, las conclusiones, reflejadas en el informe, que deberán ser justificadas en relación con las demandas del cliente, responderán a las hipótesis planteadas de antemano y se basarán en las opiniones recogidas y en la información y técnicas suficientes para sostener sus descubrimientos. Debe hacerse explícito, además, el nivel de confianza depositado en cada una de las conclusiones, justificando la relación existente entre las conclusiones y los datos, teniendo en cuenta la información contradictoria.

Es importante señalar que la integración de los datos debe ser adecuada, suficiente y de utilidad para responder a las demandas del cliente, por lo que es conveniente indicar cualquier limitación significativa de las interpretaciones. Finalmente, el informe recogerá, de forma implícita o explícita, el juicio o valoración clínica que el Psicólogo hace del cliente. El lector puede dirigirse a la obra de Antonio Godoy (1996) para una reflexión respecto a las garantías y alcance de los juicios clínicos (Tabla 6).

Al redactar el informe, o informar verbalmente de los resultados de una evaluación, el Psicólogo debe considerar unos ciertos requerimientos de estilo que ayuden a entender mejor la información que se quiere transmitir. Este tipo de requerimientos han sido abordados con cierto detalle por el Código Deontológico del Psicólogo, los Estándares de aplicación de los tests de la APA, las GAP y, muy especialmente, por el Manual de Publicación de la APA que, aunque originariamente se refiere a la publicación de textos científicos, se ajusta perfectamente a nuestras necesidades. Considerando que en última instancia todo informe clínico es un documento científico, la redacción tendrá en cuenta las peculiaridades de este tipo de documentos y deberá: utilizar un lenguaje comprensible para el receptor, ser claro y racional, huyendo de artificios, emplear palabras y oraciones breves, evitar el empleo de jerga, palabrería y redundancia, utilizar un estilo preciso y claro, ayudarse de esquemas que identifiquen y organicen las ideas principales, evitar malas interpretaciones, etiquetas y ambigüedades en cuanto a la identidad sexual y étnica y todo tipo de términos negativos o estigmatizantes para referirse al cliente (Tabla 7).

Una de las características del ejercicio profesional de la Psicología es el de la confidencialidad de la información manejada, y por tanto, la necesidad de mantener el secreto profesional como eje fundamental de la relación con el cliente. Por un lado, nuestras leyes establecen sin ningún género de dudas el derecho de todas las personas a la confidencialidad de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin una autorización legal previa. Por el otro, toda la información que el Psicólogo obtenga a través del ejercicio de su profesión, está sujeta a un deber y a un derecho de secreto profesional, del que, sólo podrá ser eximido por el consentimiento expreso del cliente o su representante legal o mediante requerimiento judicial.

Para hacer efectivo este derecho, se recomienda que se informe previamente al cliente y se aclaren todos los puntos relativos a la confidencialidad (por ejemplo, en qué casos se rompería, a quién informará el Psicólogo en caso de necesidad, etc.) al comienzo de la relación profesional. Los psicólogos habrán de decidir, junto al cliente y las organizaciones con las que establezcan una relación científica y profesional, los límites relevantes de confidencialidad y el uso que se prevé de la información obtenida a través de sus prácticas psicológicas. En este sentido debe hacerse constar el derecho del Psicólogo a negar la comunicación escrita u oral de un informe cuando tenga la certeza de que dicha información pueda ser mal utilizada o redunde en perjuicio de la salud o intereses del cliente (Tabla 8).

La nueva Ley del Paciente incluye de forma explícita el hecho de que toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los clientes y que este consentimiento por regla general será verbal. Algunos códigos éticos y asociaciones profesionales, como la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), añaden el calificativo de informado. Es decir, el consentimiento debe producirse después de una información veraz al cliente respecto a los procedimientos y riesgos que se asumen y se denominará consentimiento informado del cliente. Esta norma afecta también a la redacción de informes: el cliente debe consentir la elaboración del informe y aceptar, igualmente, la información incluida en él. Para que este consentimiento pueda denominarse informado, el cliente debe recibir la suficiente información relativa a la necesidad y posibles usos del informe y de la información y documentación incluida en el mismo. Esta norma tiene excepciones cuando el cliente se encuentra incapacitado, es menor o ha nombrado unos representantes legales que ejercen sus funciones. Por último, en aquellos casos en los que el Psicólogo estime que existe un riesgo real para la salud pública o para la integridad física o psíquica del cliente, y no se pueda conseguir su autorización por causas suficientemente justificadas o porque el cliente no la facilite, se podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas (incluyendo la revelación de información) en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento. No obstante, siempre que las circunstancias lo permitan, se consultará a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho con él (Tabla 9).

En los últimos años, el marco legal que afecta a la protección de datos y documentos clínicos ha cambiado sustancialmente. Se han hecho explícitas las obligaciones de los profesionales y centros sanitarios al respecto y se han aumentado las garantías de confidencialidad y custodia de datos de forma muy importante. Además, se comienzan a considerar los requisitos relacionados con las nuevas tecnologías y, de forma especial, la informática e Internet. En la actualidad, el Psicólogo es el responsable de la seguridad de los registros escritos y electrónicos de datos psicológicos, entrevistas y resultados de pruebas administradas por él. Los centros sanitarios y, por extensión, los Psicólogos, están obligados a conservar la documentación clínica, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta. Esta documentación se guardará en condiciones óptimas para su mantenimiento y seguridad, que serán responsabilidad del profesional (Tabla 10).

No queremos terminar este trabajo sin recordar que el papel que cumplen los IPC en nuestra actuación profesional tiene una especial relevancia, como se ha visto, no exento de dificultades y aspectos de difícil resolución técnica, ética e incluso legal. En aquellos casos en que la elaboración de un informe sitúe al Psicólogo ante un problema ético, debemos recordar la recomendación que la APA hace para actuar ante este tipo de situaciones: el Psicólogo debe considerar los materiales y guías que hayan sido desarrolladas por científicos y organizaciones de psicólogos profesionales y, por supuesto, su sentido común y lo que le dicte su propia conciencia, así como consultar a otros profesionales de su campo. En el caso de que el Código Ético establezca un estándar de conducta por encima de lo establecido por la Ley, los psicólogos deberán regirse por el Código Ético más alto. Si las responsabilidades éticas del Psicólogo entrasen en conflicto con lo establecido por la Ley, regulaciones u otra autoridad legal del gobierno, los psicólogos deben hacer saber su compromiso con este Código Ético y dar los pasos necesarios para resolver el conflicto de manera responsable. Si se observa que este conflicto es irresoluble por esta vía, los psicólogos deben adherirse a los requerimientos de la Ley, reglamentos u otras autoridades gubernamentales a favor de los principios básicos de los Derechos Humanos (Estándar 1.02., APA, 2002).

Material adicional / Suplementary material

Tabla 1. Documentos de apoyo relativos a la cualificación del evaluador.

Tabla 9. Apoyos documentales relativos al consentimiento informado.

Tabla 10. Apoyos documentales relativos a la protección de los documentos.

Tabla 2. Apoyos documentales relativos al respeto de la dignidad, libertad, autonomía e intimidad del cliente.

Tabla 3. Apoyo documental acerca de los derechos y deberes relacionados con la información al cliente.

Tabla 3. (Continuación) Apoyo documental acerca de los derechos y deberes relacionados con la información al cliente.

Tabla 4. Documentos de apoyo relativos al contenido del informe.

Tabla 5. Documentos de apoyo relativos a la descripción del uso de los instrumentos empleados.

Tabla 6. Documentos de apoyo relativos a la descripción del proceso de evaluación y la elaboración de conclusiones.

Tabla 7. Documentos de apoyo relativos al estilo.

Tabla 8. Apoyos documentales relativos a la confidencialidad y secreto profesional.