Papeles del Psicólogo, 1983. Vol. (8).

Gerardo Hernández Les

Secretario general de la Federación de Asociaciones de la Sanidad Pública,

Este artículo del Dr. Hernández Les, secretario general de la Federación de Asociaciones de la Sanidad Pública, trata de incitar un debate entre nuestros lectores sobre un tema de interés capital para la definición profesional. El artículo, que publicamos como primicia antes de que aparezca en quioscos y librerías, pertenece a la obra colectiva Historia y vida del socialismo que la editorial Acanto está publicando en fascículos. Esperamos nuevas colaboraciones para sucesivos números de Papeles del Colegio.

Los dos términos del antagonismo profesional que encierra este articulo pertenecen a la misma naturaleza que subyace a la contradicción entre medicina liberal y medicina pública. Durante un tiempo el verdadero rostro de la polémica estuvo oculto detrás de la falacia de que lo que definía a los médicos liberales y a la medicina liberal era la defensa de la libre elección de médico. Pero los médicos partidarios de la asalarización y la medicina pública, también lo son de la libre elección de médico por parte del paciente, principalmente en el área de la asistencia primaria y dentro de un sistema planificado y sectorizado.

Por eso, en realidad, lo que define hoy día a la medicina liberal y a sus partidarios no es la libre elección, aunque esto no se diga abiertamente, sino el pago por acto médico.

Este es el verdadero "dramatis persona" en el antagonismo liberalización-asalarización. Su aceptación o su rechazo es algo más que una postura moral, o un enfoque estrecho de la sanidad que sólo afecta secundariamente a ésta por tratarse aparentemente de un aspecto exclusivamente laboral. Nosotros pensamos, por el contrario, que del compromiso con que los poderes públicos aborden este problema depende nada más, y nada menos, que todo un modelo de Sanidad.

El pago por acto médico tiene que ser situado en una época histórica precedente en la que el médico era -por decirlo así, y centrándonos en el problema económico que nos ocupa- el propietario de sus medios de producción, y que estos eran tan simples como un estetoscopio, una probeta de análisis, unas tijeras y poco más; quien era único propietario de los medios de producción era también el único que tenía derecho a negociar libre y directamente con sus clientes el precio del "producto" en cuestión. El médico era en definitiva un profesional liberal. El progreso tecnológico de las ciencias, incluida la medicina, ha hecho estallar en mil pedazos toda esa concepción. Los medios de producción de la medicina han dejado de ser un fonendoscopio o incluso un aparato de rayos X, para convertirse en unos complicadisimos aparatos e instalaciones de coste astronómico de los que ningún médico puede ser ya propietario, ni siquiera un grupo de ellos. En estas circunstancias, incapaz de ser dueño de sus propios instrumentos de trabajo, el médico tiene que resignarse a no pactar nunca más directamente las condiciones económicas con su cliente, y someterse a un poderoso patrono que te retribuirá su trabajo con un sueldo. Es decir, el médico deja de ser un profesional liberal para convertirse en un asalariado; a lo único que puede aspirar es a organizarse para sacarle a su patrono el mejor sueldo posible y las condiciones de trabajo más dignas, al igual que cualesquiera otros trabajadores. Esta evidencia ha puesto en crisis la figura tradicional del médico y muchos de nuestros colegas todavía no se han dado cuenta. Lo que está pasando es que estamos asistiendo, inexorablemente, a una progresiva socialización de la medicina y de los médicos.

En este contexto la defensa del pago por acto médico tiene que hacerse cada vez más difícil y funciona a base de slogans que en sí mismos no quieren decir nada por lo que afirman y pueden querer decir mucho por lo que callan.

Uno de los recursos aducidos por los partidarios del pago por acto es defender éste en nombre de la libertad, de la libertad en abstracto. Pero nosotros preferirnos creer en la libertad como algo concreto y, por eso, nos preguntamos: ¿de qué libertad se nos habla, de la del enfermo o de la del médico?; el desarrollo de la una debe de ser condición sine qua non de la existencia de la otra. Veámoslas, entonces, por separado. En cuanto al enfermo dudamos que éste pueda gozar de libertad en un sistema de pago por acto, donde el médico, a tenor de su indiscutido autoridad científica, puede multiplicar innecesariamente los actos voluntariamente; ¿qué libertad tiene el enfermo, en su ignorancia, para defenderse conscientemente de la arbitrariedad que encierra intrínsecamente este sistema?, la libertad personal del enfermo solamente se dirige a canalizar el deseo de ser bien atendido por el médico y, en este sentido, no tiene por qué pensar que pago por acto es condición imprescindible de buena asistencia, ya que aquél, el pago directo, sólo es conveniente para el facultativo, pero no tiene por qué serio necesariamente para el enfermo.

Respecto a la libertad del médico planteémonos el caso más flagrante que pueda cuestionar su libre albedrío, el de tener que pasar un enfermo a otro médico cuando él mismo, en su fuero interno, se considere incompetente para resolver un determinado caso. ¿Qué libertad puede tener para actuar en justicia cuando la obtención de sus ingresos depende, precisamente, de retener al enfermo en su consulta?. Este ejemplo nos ayuda a establecer, con ponderación, la verdadera diferencia que mide la libertad de un médico liberal y la de un médico asalariado, así como la del modelo sanitario que representan. El primero no puede ser enteramente libre porque su supervivencia está esclavizada a la existencia de la enfermedad, y a la del mayor número de actos individuales que practique con los enfermos, cuanto más aumenten éstos mejor. El médico asalariado es más libre porque no tiene que vivir necesariamente de la enfermedad para asegurar sus rentas, vive de la salud que es una categoría completamente diferente.

Puestos a defender la libertad del médico, ¿por qué somos tan estrechos de miras que sólo entendemos ésta ligada al pago por acto y no nos mostramos igual de celosos con otras libertades recogidas en las Cartas Médicas de todas las corporaciones médicas occidentales, como por ejemplo la libertad de prescripción? ¿Qué libertad nos queda hoy a los médicos a la hora de recetar, en conciencia, y con total objetividad científica, sometidos a una presión publicitaria inhumana y convertidos en auténticos "cobayas" del marketing farmacéutico? ¿Por qué no reivindicamos entonces el derecho a disfrutar de una información objetiva y veraz, independiente del poder económico de la industria farmacéutica, que nos permita ser verdaderamente libres en nuestra responsabilidad terapéutica?.

Siguiendo con el problema que nos ocupa digamos que existe un argumento caro a los defensores del pago por acto médico para sostener su viabilidad, nos queremos referir a las características que deben definir la relación médico-enfermo. Piensan que ésta sería destruida por la asalarización, pero les es difícil explicar por qué. En realidad, la intimidad y la comunicación que deben de presidir el encuentro entre un médico y un enfermo no tiene por qué depender de la modalidad de pago, sino de la dedicación en tiempo, de la confianza mutua, de los conocimientos del facultativo, y, en suma, de una estructura sanitaria que proporcione las condiciones técnicas para que esa relación sea óptima. Esto nos lleva de la mano al último hilo argumental, la piedra filosofar, que sostiene teóricamente todo este edificio de la medicina liberal +: la necesidad de la competencia como estímulo fundamental para motivar la entrega profesional en base a la posibilidad de acumular mayores ingresos. Nosotros no negarnos la necesidad de un incentivo económico, no estarnos invitando a nuestros colegas a que se hagan anacoretas; simplemente queremos dejar claro que el salario si es justo, suficiente y negociado libremente, puede y debe cubrir todas nuestras aspiraciones económicas. Lo que nosotros pretendemos sentar es que nos negamos a aceptar que el factor económico sea el "deux ex maquina" de nuestra profesión. Comprendemos que en una sociedad donde todos los reclamos incitan a todas las capas sociales de un cierto status profesional a hacer ostentación de un determinado nivel de vida nos veamos inclinados a enterrar los estímulos vocacionales por los más estrictamente materiales.

Hay que hacer renacer una nueva motivación del ejercicio médico, sin que tengamos que pasar por altruistas, que nos devuelva el verdadero sentido de nuestra profesión y la pasión de que merece la pena ejercerla. Esta motivación encajarla con una nueva organización de la sanidad y con una renovación del papel social del médico de nuestros días. Y en este marco hay que explicar nuestro compromiso a favor de la asalarización.

Este compromiso implica la preferencia por un modelo sanitario que fuera capaz de garantizar el derecho a la salud de todos los ciudadanos por igual, que integrara en su seno todas las diferentes actividades sanitarias concentradas en un único organismo administrativo, del tipo de un Servicio Nacional de Salud, financiado no en base a las llamadas en nuestro país "cotizaciones sociales", sino a cargo de los presupuestos del Estado. Se trataría, pues, de un Servicio Público que asumir la responsabilidad de ordenar el caos actual y estructurar una planificación y racionalización de la salud entendida como un todo. A esta política total de salud nosotros no la llamamos "socialización de la medicina", en el sentido preciso de ser la medicina del socialismo, sino un sistema de salud pública perfectamente integrable en un país capitalista, como ya es una realidad conocida de todos, en algunas naciones del área occidental.

La inserción profesional en este sistema, en el plano concreto de la atención asistencias, se hará por la agrupación en equipo y en contra de la fragmentación individual y artesanal de la medicina. Al margen de toda rabón moral, optar técnicamente por la eficacia y racionalidad del trabajo en equipo es rechazar explícitamente el pago por acto médico, porque éste es incompatible con aquél, además de hacerlo inviable. También en este caso es inútil tratar de hallar una homologación uniforme con los países europeos del área occidental. Por una parte, refiriéndonos solamente al ámbito de los nueve del Mercado Común, solamente en cinco de ellos existe de forma absoluta el pago por acto en la asistencia primaria; por otra, aún tratándose de los países de mayores índices de PN B y renta per capita del planeta, las tensiones acumuladas en el sector de gestión económica de la S.S. de estos países, e imputables por los poderes públicos, en parte, a esta modalidad de retribución, les hace replantearse seriamente la supervivencia del modelo. Este sería socialmente insoportable para una economía de desarrollo intermedio como la nuestra. El problema, en nuestro país, es conseguir sentar las bases, en principio, de un modelo sanitario que sea progresivamente perfeccionaba, a partir de unos cimientos firmes que lo hagan aceptable popularmente, eficaz sanitariamente y rentable socialmente. La medida de su capacidad lo daría su competencia para acabar con la diversificación de prestaciones médicas. Nos referimos a esta irracional situación actual, malversadora para el conjunto de la sociedad y ruinosa para las economías domésticas, en la que una población en su 90% afiliada obligatoriamente a la S.S. tenga que recurrir a un Seguro privado por ineficacia de aquélla y, cuando todavía éste no es suficiente -como no es infrecuente- completar su insatisfacción acudiendo, además, a un médico particular.

En cualquier caso, en España, la puesta en pie de un modelo sanitario, con los matices que se quieran, tiene que partir de la aceptación de una realidad insoslayable: el porvenir de nuestra Sanidad está en manos de la S.S., del aprovechamiento y racionalización de la infraestructura que se ha desarrollado con ella.